Адренокортикальный рак (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза0.

• Автор: Филимонюк, Александр Валерьевич
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 101 с. : 82 ил.

Оглавление
Введение

Глава 1. Адренокортикальный рак: Современное состояние

проблемы диагностики и лечения (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая часть

2.2 Морфологическая часть

2.3 Анатомическая часть

Глава 3. Дифференциально-диагностические признаки

адренокортикального рака

Глава 4. Морфологические особенности адренокортикального рака

и факторы прогноза
4.1 Гистологическое исследование
4.2 Электронно-микроскопическое исследование
4.3 Гистохимические и иммуногистохимические критерии 70 злокачественности и маркеры пролиферативной активности адренокортикального рака
Глава 5. Хирургическая анатомия и топографо-анатомическая
оценка хирургических доступов к надпочечникам
5.1 Особенности хирургической анатомии надпочечников
5.2 Топографо-анатомическая оценка хирургических доступов к 87 надпочечникам
5.3 Особенности разработанных хирургических доступов к 102 надпочечникам
Глава 6. Результаты хирургического лечения адренокортикального
рака
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература

Введение
Актуальность темы:
Адренокортикальный рак (АКР) - малоизученное и сложное онкологическое заболевание, составляющее в структуре злокачественных новообразований 0,02-0,06%, характеризующееся различными клиническими проявлениями и, в большей части, плохим прогнозом, для которого до сих пор не определены однозначные критерии диагностики и лечения (Бритвин Т.А. и др., 2008; Allolio В., 2007; Fassnach et al., 2011).
По данным большинства авторов (Баронин A.A., 2003; Berruti et al., 2010; Kirshner L.S., 2006) средний размер образований надпочечников на момент обнаружения составляет 11,6±4,7см (от 3 до 40см). Такие неспецифические симптомы, как лихорадка, похудание и снижение аппетита у пациентов с адренокортикальным раком встречаются довольно редко (Bilimoria KY, Shen WT, 2008). На самом деле, больные могут жить с большими образованиями без каких-либо клинических проявлений, только если они гормонально-неактивны. Широкое внедрение в клиническую практику лучевых методик таких, как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ позволило существенно улучшить топическую диагностику новообразований надпочечников еще до развития у больных типичных клинических проявлений. Вместе с тем, до сих пор четко не определены оптимальные диагностические алгоритмы, место и значение каждого из лучевых методов в комплексном обследовании больных с данной патологией (Калинин А.П. и др., 2009; Мамаева В.Г., 2005; Nagihan I. et al., 2008). Трудности в морфологической диагностике адренокортикального рака в определенной степени связаны со сложностью гистогенеза надпочечника, состоящего из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев: коркового и мозгового (Бритвин Т.А., 2006; Казанцева И.А. и др., 2003). Принято считать, что чем ниже степень гистологической
дифференцировки рака, тем хуже прогноз и, наоборот, чем она выше, тем прогноз лучше. Однако эта закономерность не является абсолютной, и в литературе имеются противоречивые данные относительно этой зависимости (Баронин A.A., 2003; Казанцева И.А. и др., 2003; Balasubramaniam S., 2010). Определение количества пролиферирующих клеток имеет важное, иногда, решающее значение для оценки степени злокачественности новообразований, особенностей их клинического течения, прогноза, выбора оптимального способа лечения, выживаемости больных. Маркером количества пролиферирующих клеток является белок Ki67, локализованный в ядре и принимающий участие в регуляции деления клеток. Однако не всегда между уровнем экспрессии белка Ki67 и темпом роста опухолей выявляется четкая корреляция (Райхлин Н.Т. и др., 2006; Bilimoria KY., 2008; Fassnach et al., 2011). В литературе по этому поводу ведутся интенсивные дискуссии относительно значения индекса Ki-67 (процента клеток с положительной иммуногистохимической окраской ядер с помощью соответствующих антител). Правильный диагноз окончательно может быть установлен на основании анализа результатов клинических, лабораторных, лучевых и морфологических методов исследования, однако многие аспекты каждого из разделов нуждаются в дальнейшем изучении.
Наиболее важными факторами, влияющими на продолжительность жизни больных, считаются стадия процесса и радикальность проведенного оперативного лечения (Allolio et al. 2008). При наличии образований, распространяющихся на окружающие ткани и врастающие в соседние органы, большинство авторов рекомендуют проводить комбинированные операции (Давыдов М.И. и др., 2008; Майстренко H.A. и др., 2009; Borelli D. et al., 2003). Вопрос о том, является ли полноценная лимфодиссекция прогностическим фактором, до сих пор остается дискутабельным (Kebebew E. et al., 2006; Leboulleux S. et al., 2010). Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных, что обусловлено глубоким расположением этого органа,

дистиллированной воды, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации (50°, 70°, 96°, 100°) и заключали в канадский бальзам. Интенсивность экспрессии аргирофильных белков оценивали по количеству образующихся гранул серебра. Подсчет гранул серебра проводили под иммерсией при увеличении 1800 в 50 клетках. Подсчитывали среднее число гранул серебра на одно ядро в каждом отдельном случае и среднее количество гранул в каждой из исследованных групп доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечника. Иммуногистохимическое исследование, проведено в 26 наиболее сложных случаях в плане дифференциальной диагностики. Использован архив парафиновых блоков. Депарафинированньте срезы толщиной 5-7 мкм обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, промывали в буфере, после чего инкубировали со следующими моноклональными антителами:
1. к виментину (клон V 9; Biogenex, США), разведение 1 : 50.
2. к цитокератину 8 (клон 35 ВН 11; DAKO, Дания), разведение 1 : 30.
3. к панцитокератинам (клон MNF 116; DAKO, Дания), разведение 1:100.
4. к белкам нейрофиламентов 70, 200 килодальтон (клон 2 F 11; DAKO, Дания), разведение 1 : 80.
5. к хромогранину А (клон DAK - АЗ; DAKO, Дания), разведение 1 : 80.
6. к синаптофизину (клон S 4. 38; Biogenex, США), разведение 1 : 30.
7. к нейрон-специфической енолазе (клон BBS/NC/YI. Н14; DAKO, Дания), разведение 1 : 150.
После часовой инкубации при комнатной температуре, промывали в буфере, затем срезы обрабатывались стрептавидинбиотиновым методом (набор LSAB +, DAKO, Дания). Пероксидазу промывали раствором диаминобензидина (DAB) или раствором 3-аминоэтил карбазола (АЕС). В ряде наблюдений использовали методику демаскировки антигенных детерминант путем кипячения в цитратном буфере (0,1 М; pH 6,0). Стекла с DAB заключали в канадский бальзам, стекла с АЕС - в фарамаунт (DAKO).