Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

• Автор: Забылина, Наталья Анатольевна
• Шифр специальности: 14.01.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 168 с. : 2 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование возможности комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
1.1. Тревожные и депрессивные расстройства
1.2. Терапия тревожно-депрессивных расстройств
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. Модификация когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
ГЛАВА 4. Результаты исследования эффективности различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
4.1. Клиническая и клинико-психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом до начала терапии
4.2. Результаты оценки эффективности различных методов терапии

4.3. Сравнительная эффективность методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение
Актуальность темы. Проблема правильной диагностики и адекватной терапии невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом приобрела особое значение в последние годы. Это объясняется как широкой их распространенностью (что подтверждается одним из первых мест этих состояний среди самых распространенных заболеваний в популяции), так и аффилированностью с рядом неблагоприятных последствий медицинского и социального характера. В частности, наличие невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом значительно снижает качестве жизни индивидуумов и, одновременно, обусловливает возникновение серьезных экономических проблем (Попов Ю.В., 2002; Смулевич А.Б. и др., 2005; Дробижев М.Ю., 2006; Greenberg P.E. et al., 2003; Thomas C.M., Morris S., 2003; Salize HJ. et al., 2004; Ra-paport M.H. et o., 2005), частным проявлением чего является нарастание нетрудоспособности пациентов, удельный вес которых, по прогностическим расчетам, к 2020 году окажется вторым после удельного веса нетрудоспособности больных с сердечнососудистыми заболеваниями (Murray C.J., Lopez A.D., 1996; Kupfer D., 1999).
Наметились также в последние годы принципиально новые подходы к систематике и лечению подобных нарушений, которые, являясь наиболее частыми, универсальными и неспецифическими, требует от врача тонкого психопатологического разграничения, в том числе проникновения в их феноменологическую сущность (Карвасарский Б. Д., 1990).
Наконец, увеличению внимания ученых и клиницистов к новым исследованиям взаимоотношения тревоги и депрессии способствовало появление антидепрессантов (Вовин Р.Я. и др., 1995; Козловский B.JI. и др., 2004; Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н., 2009; Мазо Г.Э., Шманева Т.М., Крижановский A.C., 2010; Van Praag Н.М., 1998; Kasper S., 2001; Kessler R.C., 2001). Эти исследования позволили сформулировать следующие положения.
Во-первых, с точки зрения развиваемых представлений о коморбидности психопатологических симптомов, наиболее клинически и патогенетически оправданной представляется положение о том, что при аффективных расстройствах тревога и депрессия являются единым заболеванием, представляя собой вариант декомпенсации более широких организменных особенностей, лежащих в их синдро-мальной основе (уязвимости, психопатологического диатеза и др.).

Во-вторых, психопатологическая разнонаправленность аффективных переживаний, составляющих депрессивно-тревожный синдром, ограничивает использование лекарственных методов терапии, центрируясь преимущественно на тех антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые характеризуются сочетанием антидепрессивного и анксиолити-ческого эффекта, хорошей переносимостью и безопасностью (Вовин Р.Я., 1989).
Кроме того, процесс терапии затрудняет то обстоятельство, что невротическое расстройство с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом осложняется выраженностью соматовегетативного компонента этих аффективных переживаний, а также формированием у пациентов ипохондрической фиксации на вегетативных симптомах.
В связи с недостаточностью изолированного использования фармако- или психотерапевтических форм воздействия при сложном генезе депрессивнотревожных расстройств высказывается точка зрения о необходимости сочетания при курации этих пациентов психотерапии и психофармакотерапии (Козловский
B.JL, 2004; Вид В.Д., Попов Ю.В., 2006).
Однако детальное рассмотрение психофармакологических подходов при депрессивно-тревожных состояниях имеется лишь в единичных работах (Палин A.B., Костюкова Е.Г., Мосолов С,H., 2012), что делает необходимым уточнение использования при них современных антидепрессантов группы СИОЗС
Проблема поиска наиболее эффективных психотерапевтических методов при этих состояний также далека от разрешения (Александровский Ю.А., 1993; Макаров В.В., 2000). При всем многообразии психотерапевтических методов наиболее часто используется при этих состояниях когнитивная психотерапия, одним из механизмов действия которой является выработка компенсационных навыков, которые позволяют больным справляться со своими симптомами и проблемами достаточно эффективно. В то же время, несмотря на популярность данного психотерапевтического направления, до сих пор в отечественной литературе нет достаточно убедительных данных об эффективности этого метода в лечении невротических расстройств.
Сказанное обусловливает необходимость исследования эффективности комплексной терапии (сочетания фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии) невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.

M.B. Keller с соавт. (2000) сообщает о результатах сравнения краткосрочного лечения антидепрессантом, когнитивно-поведенческой психотерапией (в среднем 16 сессий) и комбинированной терапией. Исследование включало 681 пациентов с хроническим непсихотическим большим депрессивным расстройством. После 12 недель у группы, которая получила комбинированную терапию, были более значительные клинические улучшения (42 %), чем у групп с монотерапией (22 % — фармакотерапия, 24 % — психотерапия).
В 6-летнем рандомизированном исследовании G.A. Fava с соавт. (1998) и исследовании E.S. Paykel с соавт. (1999) проводилась сравнительная оценка резидуальных симптомов и частоты рецидивов после комбинированной терапии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) и фармакотерапии. Так по данным E.S. Paykel с соавт. (1999) частота ремиссии при депрессии (оценивались 20 недель после выписки) выше в группе, получавшей комбинированную терапию, чем в группе, получавшей только фармакотерапию, 24 % против 11 %. Также ниже была частота рецидивов: 20 недель — 10 % (комбинированная терапия) и 18 % (фармакотерапия), 44 недели — 24 % (комбинированная терапия) и 40 % (фармакотерапия), 68 недель — 47 % (комбинированная терапия) и 68 % (фармакотерапия). Сходные результаты получены и в исследованиях G.A. Fava с соавт. (1998). Таким образом, данные исследования продемонстрировали, что комбинация оптимальных доз антидепрессантов с 12-20 психотерапевтическими сессиями может значительно улучшить непосредственный и долгосрочный прогноз пациентов с депрессией.
J. Persons (1993) полагает, что одним из механизмов действия когнитивноповеденческой психотерапии является то, что пациенты получали компенсационные навыки, которые позволяли им управлять их симптомами и проблемами более эффективно. Сходные представления выдвигает J. Scott с соавт. (2000): «...пациенты с резидуальной депрессией, прошедшие курс когнитивной терапии, знают, как справиться с постоянными остаточными признаками депрессии так, чтобы они не нарастали до уровня рецидива...». Присоединение когнитивноповеденческой психотерапии к фармакотерапии позитивно влияет на такие специфические симптомы, как чувство вины, чувство собственного достоинства и безнадежность.
Исследование J. March с соавт. (2004) было посвящено сравнению эффективности фармакотерапии СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапии, комбинированной терапии и плацебо при депрессии. По сравнению с плацебо, комби-