Аффективные расстройства позднего возраста, психометрическая оценка и психофармакотерапия

• Автор: Авдеева, Татьяна Ивановна
• Шифр специальности: 14.01.06
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 445 с. : 41 ил.

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии включения и не включения в исследование
Методы исследования
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ И НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОЗДНЕГО
ВОЗРАСТА
Разработка глоссария симптоматики депрессий позднего возраста
Психопатология депрессий позднего возраста
Кластерный анализ симптоматики депрессий позднего возраста
Психопатология маний и смешанных аффективных состояний позднего
возраста
Нозология аффективных расстройств позднего возраста
ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПОЗДНИХ ДЕПРЕССИЙ
Измерение искажений результатов МАГЖБ в позднем возрасте
Формирование Шкалы оценки поздних депрессий
Валидизация Шкалы оценки поздних депрессий
Модификация Шкалы оценки поздних депрессий до варианта
ГЛАВА 5. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
Купирующая терапия поздних депрессий: эффективность, переносимость
Прогноз эффективности психофармакотерапии поздних депрессий
Купирующая терапия поздних маний и смешанных аффективных состояний:
эффективность и переносимость
Стабилизирующая терапия аффективных расстройств позднего возраста.. 301 Поддерживающая терапия аффективных расстройств позднего возраста
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Список использованных сокращений
Приложение А. Карта исследования
Приложение Б. Карта оценки психического статуса больных поздними
депрессиями
Приложение В. Клинические иллюстрации
Приложение Г. Рекомендации по практическому применению Шкалы оценки поздних депрессий

ВВЕДЕНИЕ
Аффективные расстройства позднего возраста в настоящее время широко распространены, и заболеваемость продолжает увеличиваться. Данный процесс поддерживается совпадением двух общемировых тенденций: постарения населения (рост средней продолжительности жизни без увеличения максимальной продолжительности) одновременно с увеличением заболеваемости аффективными расстройствами в популяции в целом. По прогнозам ВОЗ, в 2020 г. доля населения старше 60 лет в мире превысит 20%, а аффективные расстройства (депрессии) займут первое место по распространенности среди всех заболеваний [7, 39, 47, 65, 100, 159, 354,412].
Частота депрессий в популяции позднего возраста составляет, по разным оценкам, до 30%. У пожилых, находящихся в соматических стационарах или на амбулаторном лечении у врача общей практики, проживающих в домах престарелых, депрессия выявляется более чем в половине случаев [38, 61, 132, 192, 213, 252, 400, 419, 494, 505, 524, 618, 627, 633, 687].
Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают низкий уровень выявляемое™ аффективных расстройств в позднем возрасте. Более половины больных позднего возраста с диагностированной депрессией не получают необходимого лечения или терапия является неадекватной: антидепрессанты принимает меньшинство больных, нередко в дозах ниже терапевтических, большинство остается без терапии или самостоятельно принимает анксиолитики [61, 65, 83, 109, 161, 180, 194, 228, 260, 400, 493, 527, 658, 687].
Своевременную и правильную диагностику аффективных расстройств позднего возраста затрудняют атипичность симптоматики, маскирование аффективной патологии соматическими и неврологическими симптомами, высокая распространенность когнитивных расстройств (как обратимых, в рамках «депрессивной псевдодеменции», так стойких - органического генеза) [19, 31, 68, 93, 131, 143, 154, 188, 227, 295, 338, 367, 514, 620, 646].
Задачу скрининговой диагностики (особенно для врачей-непсихиатров) затрудняет нарастающее с возрастом больных снижение диагностической

ценности стандартизированных шкал оценки депрессий. Возрастная патопластика симптоматики депрессий приводит к тому, что структура депрессивного синдрома все меньше соответствует набору симптомов, внесенных в психометрические шкалы на основании изучения больных молодого и среднего возраста. Значение шкал самооценки при поздних депрессиях также невелико из-за высокой распространенности когнитивной патологии и психотических симптомов, что приводит к невозможности проведения анкетирования из-за непонимания больными задач обследования. Психопатологическая структура аффективных расстройств пожилого возраста менее строго соответствует критериям диагностики международных статистических классификаций психических расстройств [101, 140, 164, 184, 216, 230, 231, 355, 365, 454, 464, 516, 534, 568].
Важной причиной гиподиагностики поздних депрессий является феномен «ageism» - широко распространенное мнение о том, что депрессия является неотъемлемой составной частью старения. Врачи, родственники и сам пожилой человек воспринимают депрессию как «особенность возраста» или проявление соматических заболеваний и отказываются от медицинской помощи [31, 36, 52, 76, ИЗ, 149,201,211,226, 239,380, 452, 567,618].
Проведение рациональной психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста также связано с рядом сложностей. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики сужают «терапевтические окна» дозировок лекарственных средств, повышают чувствительность к побочным эффектам и вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Пожилые больные часто нарушают режим приема лекарств и не соблюдают врачебные рекомендации; когнитивная патология и социальная изоляция дополнительно снижают compliance [6, 8, 65, 151, 168, 186, 228, 321, 352, 429, 470, 489, 526, 619, 633, 708].
Аффективные расстройства позднего возраста имеют неблагоприятный прогноз. Для эндогенных аффективных заболеваний характерно укорочение и снижение качества ремиссий с дальнейшей трансформацией рекуррентных

МДП или шизоаффективного психоза. «Гневливая» мания - маниакальный синдром с раздражительностью, эмоциональной лабильностью, транзиторными симптомами интеллектуально-мнестического снижения; эндогенная
симптоматика в сочетании с симптомами легких возрастных органических изменений. Мания с экспансивным фантастическим бредом развивается в рамках шизоаффективного расстройства, органический фон вносит в клинику благодушный оттенок настроения и нелепость бредовых идей.
«Сенильноподобная» мания возникает у больных с тяжелым органическим поражением ЦНС и по психопатологической структуре приближается к тотальной деменции [9].
Сравнение маниакальных больных позднего возраста с ранним и поздним началом биполярного аффективного расстройства (до и после 65 лет) выявило некоторые отличия (на уровне статистической тенденции): при раннем начале биполярного аффективного расстройства чаще выявлялась наследственная отягощенность по аффективной патологии (типично для МДП); при позднем дебюте биполярного аффективного расстройства мании чаще сопровождались галлюцинациями (не типичны для маниакального синдрома) [204].
По мнению D Chu и соавт. (2010) симптоматика депрессивных фаз у пожилых больных с ранним и поздним началом биполярного аффективного расстройства практически не отличается [253].
Относительно низкая распространенность поздних маний не позволила большинству исследователей выявить достоверные соматогенные или морфологические (органические) признаки, связанные с возникновением, тяжестью, симптоматикой и эффективностью терапии маниакальных состояний у больных позднего возраста [204, 272, 276, 605, 660].
Эффективность психофармакотерапии в любом возрасте зависит от правильности проведения с соблюдением основных принципов: адекватность спектра психотропной активности лекарственного препарата психопатологической структуре синдрома; применение соответствующего