Новые методы в лечении рубцовых стриктур пищевода

• Автор: Лобанов, Вадим Геннадьевич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Омск
• Количество страниц: 0 с. : 230 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Исторические аспекты хирургии пищевода
1.2 Консервативное лечение и открытые операции в хирургии пищевода
1.3 Эндохирургические методики при операциях на пищеводе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 3. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
ГЛАВА 4. ПЕРЕДНЯЯ ВИДЕОМЕДИАСТИНОСКОПИЯ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ЗАГРУДИННОГО ТОННЕЛЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПИЩЕВОДНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ГЛАВА 5. ЗАДНЯЯ ВИДЕОМЕДИАСТИНОСКОПИЯ ДЛЯ МОБИЛИЗАЦИИ ПИЩЕВОДА ГЛАВА 6. ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДА В ЗАДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ ГЛАВА 7. ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА ЖЕЛУДКОМ С СОХРАНЕНИЕМ РЕЗЕРВУАРНОЙ ФУНКЦИИ ГЛАВА 8. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА. ПОВТОРНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗРАБОТАННЫХ МЕТОДИК ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лечение рубцовых стриктур пищевода является одним из самых сложных разделов хирургии.
В арсенале современного хирурга имеются средства для разнообразных эндоскопических вмешательств (31). Однако, далеко не всех пациентов удаётся вылечить даже с применением современных эндоскопических средств. По данным разных авторов, до 20% всех пациентов с доброкачественными стриктурами пищевода нуждаются в оперативном лечении (88, 186, 191, 298). Требуют уточнения вопросы эффективности предлагаемых методик малоинвазивного лечения стриктур пищевода и отдалённые результаты, так как оценки многих авторов различаются.
Нуждаются в уточнении показания к консервативному лечению, эндоскопическим и резекционным операциям при стриктурах пищевода. Разные авторы в своих работах приводят различные, зачастую противоречивые, показания.
Чаще всего в качестве трансплантата при эзофагопластике используют толстую кишку и желудок. Представляет интерес сравнительное изучение преимуществ и недостатков этих методов.
Таким образом, в настоящее время, несмотря на накопленный опыт в решении вопросов пластики пищевода, подобные операции остаются травматичными и опасными для пациента (306). По данным разных авторов, летальность после них достигает 3 - 5% (191, 268), осложнения - до 30 - 45% в зависимости от вариантов вмешательства (192, 203, 207). Отмечаются технические трудности при формировании загрудинного тоннеля для проведения трансплантата, сложность и опасность мобилизации пищевода в заднем средостении.

В литературе отсутствуют сообщения о формировании трансплантата с сохранением резервуарной функции. При общепринятой методике (191) формирования трансплантата из большой кривизны желудка в виде трубки производится резекция малой кривизны органа. В связи с этим уменьшается ёмкость трансплантата, нарушается адекватное питание пациентов в послеоперационном периоде. Эта проблема требует своего решения.
В связи с вышеуказанным хирурги продолжают неустанно работать в направлении уменьшения травматичности и повышения надёжности пластики пищевода. Новые возможности на этом пути предоставило развитие видеоэндохирургических технологий, которые в удивительно короткий срок сумели завоевать практически все области хирургии. Однако, в хирургии пищевода успехи этих методик не столь впечатляющи.
Публикаций о применении видеоэндоскопических методик в хирургии пищевода отаосительно не много (44, 84, 113, 115, 170, 171, 246, 247, 354). В сообщениях о видеоторакоскопическом выделении пищевода описываются один-два десятка случаев. Причины сдержанного отношения хирургов к этим технологиям, по-видимому, следующие:
1) значительные технические сложности видеоэндохирургических манипуляций на пищеводе в связи с особенностями его расположения - в заднем средостении вблизи жизненно важных органов
2) удлинение времени вмешательства.
В большинстве работ отмечается отсутствие проверенных методик и чёткого алгоритма действий. Таким образом, авторы указывают на недостаточную изученность данных вопросов.
Чаще всего видеоэндоскопические методики используются авторами на этапах выделения пищевода из окружающих тканей заднего средостения и при формировании канала для проведения трансплантата.
Отсутствуют указания на применение эндохирургической техники для формирования загрудинного канала для пищеводного трансплантата. При этом,

психологические) сложности на этом пути (7). Чаще всего видеоэндоскопические методики использовались авторами на этапах выделения пищевода из окружающих тканей заднего средостения и при формировании канала для проведения трансплантата.
Нам не удалось обнаружить источники, в которых были бы описаны попытки формирования антеторакального канала для проведения трансплантата. По-видимому, это связано с тем, что подкожное проведение трансплантата в настоящее время практически не используется. Прямых указаний на применение эндохирургической техники для формирования загрудинного канала для трансплантата также не встретилось. Вследствие значительной актуальности, необходимости этой методики, нам пришлось разрабатывать её самостоятельно. Прототипами для этой методики являются немногочисленные сообщения о передней медиастиноскопии для ревизии средостения по различным показаниям - чаще при медиастините (1, 2, 58-65, 77, 92, 159, 348). Гораздо больше в литературе публикаций о задней видеомедиастиноскопии, которая применялась как для мобилизации и резекции пищевода, так и, одновременно, для формирования канала для проведения трансплантата (86, 108, 109, 126, 131-134, 138-144). Имеются также сообщения о видеоторакоскопии для мобилизации и резекции пищевода. Некоторые авторы сообщают о лапароскопическом формировании пищеводного трансплантата с использованием сшивающих аппаратов. В каждом конкретном случае авторы описывают разнообразные, зачастую уникальные, технические приёмы и решения.
1) Мобилизация пищевода посредством задней видеомедиастиноскопии.
Как и в открытой хирургии, история задняя видеомедиастиноскопия для резекции пищевода началась с шейного доступа. Этот доступ был уже достаточно разработан для ревизии заднего средостения (86, 92, 172, 178)