Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом: клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение

• Автор: Козловская, Наталья Львовна
• Шифр специальности: 14.00.48
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 239 с. : 45 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Характеристика антифосфолинидных антител

1.2. Эпидемиология АФС

1.3. Классификационные критерии и диагноз АФС

1.4. Патогенетические механизмы АФС

1.4.1. Этиологические и генетические аспекты АФС

1.4.2. Возможные механизмы тромбообразования при АФС

1.5. Клинические проявления АФС

1.5.1. Венозные тромбозы

1.5.2. Артериальные тромбозы и тромбозы МЦР
1.5.3.Акушсрская патология
1.5.4. Гематологические проявления АФС
1.5.5. Катастрофический АФС
1.6. Нефрологические аспекты АФС
1.6.1. Тромбоз почечных вен ТПВ
1.6.2. Поражение артерий почек при АФС
1.6.3. Поражение микроциркуляторного русла почек
1.6.4. Лечение нефропатии, ассоциированной с АФС
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных больных
2.1.1. Характеристика больных ПАФС
2.1.2. Характеристика больных СКВ
2.2. Общеклиническос обследование больных
2.3. Специальные методы исследования
2.3.1. Морфологическое исследование ткани потей
2.3.2. Серологические маркеры АФС
2.3.3. Исследование почечной гемодинамики
2.4. Дополнительные методы исследования
2.5. Режим антикоагулянтной терапии Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Клиникоморфологические проявления ВН в
зависимости от наличия или отсутствия АФС
3.1.1. Антифосфолипидные антитела у больных ВН
3.1.2. Иммунологическая активность СКВ у больных ВН
3.1.3. Экстрарснальные периферические проявления СКВ при ВН
3.1.4. Гематологические проявления СКВ у больных ВН
3.1.5. Аитифосфолипидный синдром у больных волчаночным нефритом
3.1.5.1. Начальные проявления АФС у больных ВН
3.1.5.2. Акушерская патология у пациенток с ВН
3.1.5.3. Анализ тромботических проявлений у больных 0 ВНАФС
3.1.5.4. Анализ экстраренальных проявлений СКВ у 2 больных В
3.1.5.5. Клинические признаки нефропатии при ВН с 9 АФС
3.1.5.5.1. Артериальная гипертония Ю
3.1.5.5.2. Транзиторное нарушения почечных 2 функций при ВН с АФС
3.1.5.5.3.Функция почек у больных ВН
3.1.5.5.4. Особенности нарушения функции 1 ночек и АГ после исключения больных БПВН
3.1.5.5.5. Мочевой синдром
3.1.6. Морфологические изменения при ВН в зависимости от
наличия или отсутствия АФС
3.2. Сравнение клиникоморфологических проявлений АФС 6 нефропатии при ПАФС и волчаночном нефрите
3.2.1 Антифосфолипидные антитела у больных ПАФС и ВАФС
3.2.2. Некоторые лабораторные параметры у больных ПАФС и 0 ВАФС
3.2.3. Анализ тромботических проявлений у больных 4 первичным и вторичным АФС
3.2.4. Экстрарснальные проявления у больных ПАФС и ВАФС
3.2.5. Акушерская патология при ПАФС и ВАФС
3.2.6. Нефропатия, ассоциированная с АФС, при ПАФС и 5 ВАФС
3.2.6.1. Артериальная гипертония
3.2.6.2. Функция почек при ПАФС и ВАФС
3.2.6.3 Транзиторная гиперкреатининемия при ПАФС и
З.2.6.4. Мочевой синдром
3.2.7. Морфологические изменения при ПАФС и ВАФС
3.3. Сравнение параметров внутрипочечной гемодинамики 2 при первичном АФС и ВН в сочетании с АФС и в его отсутствие
3.4. Антикоагулянтиая терапия АФСН у больных первичным 5 и вторичным АФС
3.5. Прогноз у больных АФСН при ПАФС и В
3.6. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы


Другими важными вопросами являются вопросы о том, чем обусловлен полиморфизм тромбозов при АФС и что способствует распространению тромботического процесса как в венозном, так и в артериальном и микроциркуляторном русле. По-видимому, ответом на них является очевидная гетерогенность АФА, каждому виду которых присущ свой уникальный тромбогенный потенциал, что и определяет возможность существования различных механизмов тромбообразования [9]. Взаимодействие АФА с фосфолипидами представляет собой сложный процесс, ключевая роль в котором принадлежит так называемым кофакторам, спектр которых постоянно расширяется. Н. McNeil и М. Galli независимо друг от друга обнаружили способность АФА реагировать не непосредственно с фосфолипидами, а с фосфолипидсвязывающим белком плазмы (кофактором), который был идентифицирован как р2-ГП1 [9, 5]. Последующие работы показали, что это взаимодействие может лежать в основе тромбогенного эффекта АФА [9, 2]. Предполагалось, что он является естественным антикоагулянтом [0]. Однако это предположение не получило подтверждения, поскольку оказалось, что врожденный дефицит р2-ГШ не сопровождается тромботическими осложнениями [, 1, 7]. Возможно, одна из физиологических функций р2-ГП1 заключается в инактивации подвергшихся апоптозу эндотелиальных клеток []. Сегодня к кофакторам АФА относят также протромбин, протеины С и S, аннексии V и еще ряд белков свертывающей системы крови [9, 3]. В частности, антитела к протромбину рассматривают как основу антикоагулянтного эффекта В A in vitro [, , 2], а протеин С может быть мишенью AKJI даже в присутствии кардиолипина и р2-ГП1, что приводит к развитию дисфункции в системе этого естественного антикоагулянта []. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение патогенеза тромбозов при АФС, клеточные и молекулярные механизмы, лежащие в его основе, по-прежнему не до конца ясны. Разнообразие существующих АФА и фосфолигшд-кофакторных белков предполагает существование различных патогенетических путей при АФС, обусловленных еще и многообразием биологических процессов, в которых принимают участие фосфолипиды и содержащие их клеточные мембраны. Взаимодействие кофакторзависимых АФА с плазменными белками системы гемостаза, приводящее к развитию протромботического состояния. Основу этого процесса составляют нарушение регуляции активности тканевого фактора (ТР), подавление функции естественных антикоагулянтов (протеина С и антитромбина III) и угнетение фибринолиза. Было показано, что АФА' усиливают синтез и экспрессию ТБ моноцтами [1, 4] и подавляют активность ингибитора ТБ (ТРР1), результатом чего является активация внешнего пути свертывания крови [, 6]. С-тромбомодулин и др. Угнетение фибринолиза, маркером чего является повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена (РА1) у больных АФС может быть следствием подавления системы протеина С []. Описанные механизмы, по-видимому, играют роль в развитии преимущественно венозных тромбозов (ВТ) [9]. Помимо влияния на плазменный гемостаз, в многочисленных исследованиях было показано взаимодействие АФА с эндотелиальными клетками (ЭК) и тромбоцитами. Активацию эндотелия, индуцированную циркулирующими АФА, сегодня рассматривают в качестве ключевого фактора развития тромбозов при АФС [1,5]. Активация интактных ЭК при инкубации их с АФА доказана экспериментально [5]. По-видимому, в ее основе лежит взаимодействие АФА с р2-ГШ на поверхности ЭК [5]. Активированные ЭК экспрессируют увеличенное число адгезивных молекул (межклеточные молекулы адгезии 1САМ-1, сосудистые молекулы адгезии УСАМ-1 и Р-селектин) [9], которые усиливают адгезию лейкоцитов к стенке сосуда и могут тем самым способствовать развитию воспаления и тромбоза. Таким образом, тромбогенный потенциал АФА при АФС опосредован эффектом молекул ад^зии [5]. Кроме адгезивных молекул, активированные ЭК увеличивают экспресиию ТР [, 5], являющегося одним из основных индукторов тромбообразования. I. Высокий уровень последнего был обнаружен у больных АФС с АТ, что, как полагают, свидетельствует о важной роли опосредованной АФА активации ЭК именно в развитии этого вида тромбозов []. К возможной роли апоптоза ЭК в механизмах развития АФС привлекли внимание работы Т. ВошЬеП и соавт.