Хирургическое лечение больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК)

• Автор: Долгов, Игорь Маратович
• Шифр специальности: 14.00.44
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 138 с. : 30 ил.

Оглавление
стр.
Введение

Глава 1 Современное состояние вопроса хирургического лечения

больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения обзор литературы

Тактика лечения больных с ОРКК

Лечебнодиагностический алгоритм

Методы реваскуляризации миокарда

Выбор метода реваскуляризации

Сроки выполнения реваскуляризации миокарда

Операция реваскуляризации миокарда

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений
Непосредственные результаты коронарного шунтирования у
больных с ОРКК
Медикаментозная терапия после хирургического лечения
Практическое применение существующих рекомендаций по
лечению больных с ОРКК Глава 2 Материалы и методы
Алгоритмы определения тактики лечения
Общая характеристика больных
Обследование больных
Хирургическая техника
Анестезиологическое пособие
Перфузия
Техника интраоперационного резервирования крови
Послеоперационный период
Отдаленный период
Глава 3 Выбор трансплантатов, тактика и методики реваскуляриза
ции миокарда
Техника выделения и подготовки природных аутовенозных
разветвлений
Техника использования природных аутовенозных разветвле ний
Создание мультиартериальных конструкций
Виды использованных трансплантатов и конструкций
Множественное аутоартериальное шунтирование и аутоар
термальные конструкции
Проксимальные анастомозы
Глава 4 Результаты лечения
Искусственное кровообращение
Осложнения интраоперационного периода
Ближайший послеоперационный период
Результаты применения комплексной методики кровосбере
Отдаленные результаты оперативного лечения
Эффективность мультиартериального шунтирования у боль
ных с ОРКК
Результаты хирургического лечения больных на фоне ИМ
без подъема сегмента ЭТ
Клинические примеры
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы


Таким образом, эти два исследования свидетельствовали в пользу того, что стандартная консервативная терапия, по меньшей мере, не уступает инвазивной стратегии при лечении больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. В отличие от представленных выше, исследование "TACTICS-TIMI " ( - гг), пациентов, было выполнено тогда, когда в практике уже были внедрены ингибиторы тромбоцитарных рецепторов и интракоронарные стенты. Пациентам, включенным в «раннюю инвазивную группу», коронарную ангиографию выполняли в сроки от 4 до часов после госпитализации, с последующей операцией реваскуляризации, там где это было возможно. Пациентов, включенных в «консервативную» группу, лечили медикаментозно. К инвазивному обследованию и, если необходимо, реваскуляризации прибегали только в тех случаях, когда у пациентов сохранялись признаки ишемии миокарда. Было обнаружено, что, по сравнению с консервативной стратегией, внутривенное введение ингибитора гликопротеина llb/llla в сочетании с ранним применением инвазивного лечения (коронарная ангиопластика и стентирование КА) приводило к существенному снижению основного конечного показателя в ранний период (данный показатель вычислялся как композитная функция смертности, несмертельного инфаркта миокарда и повторных госпитализаций по поводу острого сердечного приступа) - ,9% против ,4%, а также к снижению смертности и частоты несмертельного инфаркта миокарда, с оценкой этих параметров на -ый день и через 6 месяцев. Эти важные наблюдения согласуются с результатами исследования FRISC (Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary Artery Disease II) ( - rr), больных с прогрессирующей ишемией миокарда, стенокардией покоя или предполагаемым ИМ; у всех больных диагноз был подтвержден с помощью электрокардиографии или определения активности кардиоспецифических ферментов в крови. В группе инвазивных вмешательств выполнялась экстренная коронарная ангиография, а при необходимости и реваскуляризация миокарда. ИБС или развитии ИМ. ИМ - 9,5% против ,5%. В исследовании RITA 3 (British Heart Foundation Randomized Intervention Trial of unstable Angina) ( -гг. Отмечено , что через 4 месяца и через 1 год в группе инвазивного лечения имело место меньшее число летальных исходов, повторных инфарктов миокарда и возвратной стенокардии, существенно улучшилось качество жизни. Цель исследования ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) (- r, пациентов) (0) - сравнить результаты инвазивного и консервативного лечения острой ишемии миокарда у больных с документированной коронарной болезнью сердца в анамнезе или/и ишемическими изменениями на ЭКГ. Рандомизированным в группу ранней инвазивной стратегии (4 больных) в ближайшие - ч выполнялась коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией (транскатетерной или хирургической - (как можно быстрее). Вмешательства осуществлялись в центрах с большим количеством аналогичных процедур. Медикаментозное лечение включало аспирин, клопидогрель, низкомолекулярный гепарин, бета-адреноблокаторы, нитраты, высокую дозу статина. Ранний инвазивный подход к ведению больных не оказал влияния на первичную конечную точку (сумма случаев смерти (от всех причин), ИМ и повторной госпитализации с ОКС на протяжении 1 года. ИМ (на 5,2%), положительным отличием этой стратегии явилась меньшая частота повторных госпитализаций в связи с ОКС. Таким образом, в последних исследованиях продемонстрированы преимущества инвазивной тактики над медикаментозной при лечении пациентов с ОРКК, но, при этом, не даны достаточно убедительные ответы на такие принципиальные вопросы, как способ реваскуляризации (чрескожные интервенции либо коронарное шунтирование) и оптимальные сроки ее выполнения (ранний инвазивный подход - «ишемия-зависимая» тактика - отсроченное лечение). Конкретной реализацией этой схемы являются рекомендации по лечению острого коронарного синдрома, разработанные как зарубежными: AHA/ACC (American Heart Assosiation/American College of Cardiology) (США) (,,2), ECS (European Cardiology Society) (страны Европы) (9,0) так и (на их основе), российскими (ВНОК -Всероссийское научное общество кардиологов) специалистами (,) (Рис.