Хирургическое лечение инфекционного клапанного эндокардита

• Автор: Дербенев, Олег Александрович
• Шифр специальности: 14.00.44
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Нижний Новгород
• Количество страниц: 279 с. : 29 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава I. Инфекционный эндокардит. Современное состояние вопроса.

Обзор литературы.

1.1. Историческая справка

1.2. Современное состояние проблемы ИЭ.

1.3. Этиология и патогенез заболевания.

1.4. Классификация ИЭ. Возбудители заболевания.

1.5. Клиника и диагностика ИЭ. Основные и вспомогательные

критерии диагностики

1.6. Антибактериальная терапия эндокардитов
1.7. Коррекция иммунных нарушений при ИЭ.
1.8. Хирургическое лечение ИЭ
Глава И. Материал и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование, изучение
представленной медицинской документации
2.2.2. Электрокардиографическое и рентгенологическое исследования
2.2.3. Эхокардиография..
2.2.4. Коронарография, компьютерная томография и ультразвуковое исследование внутренних органов
2.2.5. Исследование крови и операционного материала
на стерильность. Исследование посевов из носоглотки
2.2.6. Изучение клиникобиохимических, иммунологических показателей крови. Исследование мочи.
Глава III. Доонерационное ведение больных, предоперационная
подготовка
3.1. Основные клинические симптомы больных ИЭ
в доонерационном периоде
3.2. Предоперационная подготовка и ведение больных ИЭ
в доолерационном периоде.
Глава IV. Показания к хирургическому лечению. Определение
оптимальных сроков операции
4.1. Показания к хирургическому лечению больных ИЭ
4.2. Определение оптимальных сроков операции у больных ИЭ4 Глава V. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита
5.1. Общие принципы хирургических вмешательств.
Особенности различных методик
5.2. Хирургическое лечение больных с первичным ИЭ.
5.3. Хирургическое лечение больных с вторичным ИЭ.
5.4. Хирургическое лечение больных с протезным эндокардитом.
5.5. Особенности хирургической техники при некоторых осложннных формах ИЭ.
Глава VI. Особенности операционного обеспечения, искусственного кровообращения и защиты миокарда. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.
6.1. Интраоперационное ведение больных с ИЭ.
6.2. Искусственное кровообращение у больных ИЭ
6.3. Остановка сердечной деятельности и адекватная защита миокарда во время пережатия аорты
6.4. Ранний послеоперационный период
Глава VII. Послеоперационное ведение больных ИЭ
7.1. Особенности антибактериальной терапии
7.2. Ведение пациентов с грибковым эндокардитом в послеоперационном периоде.
7.3. Общие принципы послеоперационного ведения
пациентов с ИЭ
Глава VIII. Непосредственные и отдалнные результаты.
Анализ летальности.
8.1. Послеоперационные осложнения и их профилактика
8.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ИЭ
8.3. Госпитальная летальность, е причины и пути
снижения
8.4. Отдалнные результаты операций
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации
Список литературы


ИЭ наиболее серьёзной проблемой среди заболеваний клапанов сердца. Бее еще высокой остается госпитальная летальность при хирургическом лечении ИЭ, высока и частота рецидивов заболевания [ , , , 1, 6, 7 ]. По данным, представленным в году У. КауасЫ с соавт. СЬЭ. НиПапу с соавт. ИЭ составляет ,6%, при хирургическом лечении в стадии выздоровления 5,7%. В Италии в году А. ЯепгиШ с соавт. ИЭ и о 8,4% отдалённой летальности. Следует подчеркнуть, что до сих пор до % больных ИЭ поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок от первых жалоб и первого обращения к врачу до постановки диагноза ИЭ составляет не менее 2-3 месяцев [ ]. В России ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 4,6 - 5,9 на человек в год [ 1, 3, 6, , , ]. V. Botoman с соавт. C.Watanakunakom с соавт. ИЭ. R.S. Klein с соавт. Str. При гинекологических процедурах, в том числе при внутриматочных манипуляциях, бактериемия встречается в 1 - 5% случаев [ 6, 1]. Бактериемия часто отмечается и после урологических вмешательств. N. Sullivan с соавт. Кроме фактора бактериемии в возникновении ИЭ главную роль играют внутриссрдсчныс причины, такие как турбулентный кровоток на клапанах сердца, их недостаточность, в результате чего происходит микротравматизация эндокарда [ 3, 6, , , , 0, 6 ]. По данным ряда авторов, пролапс митрального клапана в условиях бактериемии приводит к возникновению ИЭ [ 7, 4, 8 ]. Отложения протеогликана на створках митрального клапана при его пролапсе и миксоматозной дегенерации способствуют адсорбции микробных тел [0]. Многие азторы считают, что у пациентов с пролапсом митрального клапана частота возникновения ИЭ значительно больше, чем в остальной популяции [ 8, 9, 2, 9 ]. Врожденный двухстворчатый аортальный клапан также является частой причиной возникновения инфекционного эндокардита [ , , 2, 6, 4 ]. На этом фоне бактериемия, связанная с простудными заболеваниями, раневой инфекцией, хроническими очагами инфекции или врачебными манипуляциями, приводит к адсорбции микроорганизмов и появлению их колоний на створках клапанов сердца. В году 1. РагШо [ 0 ] обнаружил в крови больных сепсисом субстанцию, которая получила название «фактор миокардиальной депрессии». Появление сердечной недостаточности у септических больных приводит к увеличению цитокина ФНО-а (фактора некроза опухоли) в сыворотке крови. Увеличение содержания данного кинина в сыворотке крови было впервые обнаружено В. Ьеуте с соавт. Данный кинин обладает вазопрессорным эффектом [ 3, 6 ]. В году 0. ФНО-а в сыворотке крови происходит не только при сердечной недостаточности, но и при инфекционном эндокардите [ 6 ]. Дальнейшее прогрессирование сепсиса, застойной сердечной недостаточности приводит к апоптозу (программируемая гибель клеток), что вызывает необратимые нарушения сократительной способности миокарда [ 6 ]. Поэтому оперативное лечение у больных с инфекционным эндокардитом и некупирующимся сепсисом с сердечной недостаточностью должно проводиться раньше. Для снижения уровня цитокинов и, в частности, цитокина ФНО-а в сыворотке крови А. Р)езуа1 с соавт. ФНО-а-Р, коньюгированный с Рс фрагментом иммуноглобулина в [5 ]. При этом отмечается значительное улучшение сократимости миокарда у больных с септическим шоком и сердечной недостаточностью. А.Ма1зитоп и К. Опо в году доказали, что концентрация ФНО-а достоверно коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности [ 5 ]. По их данным сердечные гликозиды ингибируют синтез цитокинов, включая и ФНО-а. А.Ма1зе1 в году показал, что применение метапролола нормализует нарушенную при сердечной недостаточности функциональную активность Т-лимфоцитов [ 2 ]. Таким образом, назначение больным ИЭ сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, в-блокаторов является важным для воздействия на основные механизмы патогенеза и способствует разрыву порочного круга: инфекция -сердечная недостаточность — ослабление иммунитета - генерализация инфекции - прогрессирование сердечной недостаточности -прогрессирование сепсиса. Среди иммунных нарушений различают изменения гуморального и клеточного иммунитета. ЦИК. В системы.