Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с сочетанной травмой таза и живота

• Автор: Бокарев, Михаил Игоревич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 161 с. : 47 ил.

Введение .
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Сочетанная травма и способ оценки е тяжести
1.2. Сочетанная травма таза и живота
Глава 2 Материалы и методы
2.1. Характеристика исследованной группы и общие сведения
2.2. Травма живота
2.2.1. Распределение пациентов в зависимости от выбранной тактики лечения абдоминальной травмы
2.2.2. Диагностика травмы живота у пациентов с травмой таза
2.3. Травма таза
2.3.1. Распределение пациентов в зависимости от характера травмы таза
2.3.2. Распределение пациентов в зависимости от выбранной тактики лечения травмы таза
2.4. Статистическая обработка результатов
Глава 3 Результа ты исследования.
3.1. Распространенность, характеристика и результаты лечения пациентов с сочетанной травмой таза и живота
3.2. Результаты лечения травмы живота у пациентов с травмированным тазом
3.3. Диагностика травмы живота у пациентов с травмированным тазом
3.3.1. Лапароцентсз и его диагностическая ценность
3.3.2. Ультразвуковое исследование и его диагностическая ценность
3.3.3. Лапароскопия и с диагностическая ценность
3.4. Вынужденное перераспределение пациентов на группы согласно тяжести абдоминальной травмы
3.4.1. Диагностическая ценность лапароцентеза после переоценки тяжести абдоминальной травмы
3.4.2. Диагностическая ценность ультразвукового исследования после переоценки тяжести абдоминальной травмы
3.4.3. Диагностическая ценность лапароскопии после переоценки тяжести абдоминальной травмы
3.5. Результаты лечения пациентов с травмой таза различного характера и
травмой живота
3.6. Результаты применения различной травматологической тактики лечения пациентов с сочетанной травмой таза и живота
3.7. Перераспределение пациентов с сочетанной травмой таза и живота на
группы, согласно возможной травматолог ической тактике
3.7.1. Результаты лечения травмы живота у пациентов, не нуждавшихся в
фиксации газа
3.7.2. Результаты лечения травмы живота у пациентов, нуждавшихся в фиксации таза
Глава 4 Статистическое оценивание факторов влияния на уровень летальности
пациентов с сочетанной травмой таза и живота
4.1 Постановка задачи
4.2 Оценка влияния фактора фиксации
4.3 Оценка влияния фактора диагностической операции
4.4 Совместная оценка влияния факторов фиксации таза и
диагностической операции
4.5 Доверительные интервалы оценок
4.6 Выводы по статистической обработке данных
Глава 5 Обсуждение полученных результатов
5.1. Обсуждение основных характеристик исследованной группы
5.2. Обсуждение результатов лечения травмы живота у пациентов с травмированным тазом
5.2.1. Определение возможностей диагностики абдоминальных повреждений у пациентов с травмированным тазом
5.2.2. Обсуждение результатов лечения абдоминальной травмы после р7 переоценки тяжести виутрибрюшных повреждений
5.3. Обсуждение результатов лечения травмы таза у пациентов травмой 1 живота
5.4. Оценка результатов комбинированного лечения пациентов с сочетай ной травмой таза и живота
5.5. Пути улучшения результатов лечения пациентов с сочетанной 6 травмой таза и живота
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы


Абдоминальная травма подозревается во всех случаях травмы таза и требует немедленной, точной диагностики так как от не зависит характер и последовательность специфических лечебных мероприятий, направленных на борьбу с шоком. Правильная и своевременная диагностика повреждений органов брюшной полости, у пациентов с травмированным тазом, крайне затруднена. Это связано с тем, что обе анатомические области располагаются в непосредственной близости друг от друга, а симптоматика внутрибрюшной катастрофы и травмы газа очень похожа. Тазовый каркас прикрывает значительный массив мышечной и жировой ткани, который исключительно богат нервными волокнами, артериальными и венозными сосудами различного калибра. Одновременно с травмой тазовых костей происходит повреждение нервнососудистого аппарата, что сопровождается мощнейшей болевой импульсацией, стремительным и обильным истечением крови в забрюшинное пространство. Клиническая картина этих событий часто манифестирует развитием травматического и геморрагического шока и симулирует внутрибрюшное кровотечение. Быстро нарастающая забрюшинная гематома, с одной стороны, сдавливает нервные структуры, иннервирующие органы брюшной полости, а с другой, уменьшает объм брюшной полости. Это приводит к параличу кишечника и значительному повышению внутрибрюшного давления. Первоначально, в результате описанных событий, нарушается трофика, а соответственно и функция, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, к которым, чуть позже, присоединяется полиоргаиная недостаточность. Так, в упрощнном виде, выглядит патогенез состояния, именуемого в современной литературе i , дифференцировать развитие которого от прогрессирующего перитонита очень не просто. Считается, что информация, полученная только при физикальном обследовании дат возможность поставить правильный диагноз не более, чем у пострадавших с травмированным животом 7I. У пострадавших с СТ живота процент точной диагностики внутрибрюшных повреждений, без привлечения дополнительных методов, не превышает тридцати . При этом из всех пациентов, которые действительно нуждаются в экстренной абдоминальной операции, у физикальное обследование не обнаруживает ни каких признаков внутрибрюшной катастрофы 4. Не высокий уровень доверия результатам физикального обследования пациентов с травмой живота заставляет использовать дополнительные диагностические методы. Для диагностики повреждений органов брюшной полости, у пациентов с СТ, используют диагностический лапароцентез ДЛЦ, ультразвуковое исследование УЗИ, диагностическую лапароскопию ДЛС и компьютерную томографию КТ. Мы не располагаем собственным опытом выполнения КТ у пациентов с СТ таза и живота, по этому не будем останавливаться на ней детально. Имеющиеся литературные данные позволяют сделать вывод о том, что диагностическая ценность КТ для определения повреждений паренхиматозных органов достаточно высока. Чувствительность специфичность и точность КТ в большей части исследований превышает отметку. Диагностическая ценность КТ для выявления повреждений полых органов значительно ниже. В этом случае, чувствительность, специфичность и точность метода не превышают . Более того, проведение томографического исследования у пациентов с СТ таза и живота, большая часть из которых, при поступлении в стационар, находится в состоянии травматического шока, крайне нежелательно, так как в течении всего исследования нет возможности полноценно проводить реанимационные мероприятия 9 0 1 4 2 3 2. ДЛЦ, предложенный и соавторами в году, позволил верифицировать повреждения живота в кротчайшие сроки госпитализации, что в значительной мере сократило летальность у пациентов с повреждениями живота 1. На заре использования ДЛЦ показания к операции выставлялись на глаз. Одни хирурги говорили, что до тех пор, пока через мкость с промывной жидкостью, окрашенной кровью, можно читать газету, результат лапароцентеза нужно считать отрицательным. Другие врачи сравнивали цвет жидкости с цветом мяса рыбы смги и решались на операцию только тогда, когда окрашивание было более интенсивным. Третьи делали чревосечение при появлении малейших признаков крови по катетеру.