Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

• Автор: Кошевой, Александр Петрович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 260 с. : 152 ил.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка и кровотечение из варикозных вен этиология, патогенез.

1.2. Прогнозирование риска геморрагии при портальной гипертензии.

1.3. Оперативные методы профилактики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

1.3.1. Операции портокавального шунтирования

1.3.2. Хирургические вмешательства, разобщающие кровоток в системах воротной и непарной вен.

1.3.3. Сочетанные операции при портапьной гипертензии.

1.3.4. Резекция дистального отдела пищевода и проксимальной части желудка частичная эзофагогастрэктомия.
1.4. Эндоскопическое склерозирование в лечении пищеводножелудочных кровотечений при портальной гипертензии

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала
2.2. Характеристика методов исследования
2.2.1. Лабораторная диагностика.
2.2.2. Инструментальная диагностика.
Глава 3. ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬ
НОГО КОМПЛЕКСА И ПЕЧЕНИ. ОЦЕНКА РИСКА ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
3.1. Эндоскопическая диагностика
3.2. Прогнозирование риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода по данным эндоскопической ультрасонографии
3.3. Прогнозирование риска кровотечения из варикозных вен желудка.
3.3.1. Прогнозирование риска кровотечения из варикозных вен желуд
ка на основе оценки диаметра сосудов
3.3.2. Прогнозирование риска кровотечения из варикозно расширенных вен желудка с помощью исследования микроциркуляции.
3.4. Способ дифференциальной диагностики рефлюксэзофагита.
3.5. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка.
3.6. Новый способ оценки структуры паренхимы печени при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании
3.7. Оценка секреторной и моторной функции желудка у пациентов
с варикозным расширением вен пищевода и желудка
Глава 4. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН.
4.1. Общая характеристика пациентов и анализ рецидивов пишеводиожелудочн ых кровотечен ий
4.2. Эндоскопическое склерозирование по экстренным показаниям
4.2.1. Эндоскопическое склерозирование при продолжающемся кровотечении умеренной интенсивности и неустойчивом гемостазе
4.2.2. Эндоскопическое склерозирование в отсроченном порядке
4.3. Эндоскопическое склерозирование в плановом порядке
4.3.1. Эндоскопическое склерозирование в целях вторичной профилактики.
4.3.2. Эндоскопическое склерозирование в отдаленном послеоперационном периоде.
4.3.3. Эндоскопическое склерозирование в целях первичной профилактики.
4.4. Анализ осложнений эндоскопического склерозирования
Глава 5. ОПЕРАЦИЯ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВО
ТЕЧЕНИЙ
5.1. Способ операции азигопорталыюго разобщения
5.2. Показания к выполнению операции.
5.3. Результаты хирургического вмешательства и их обсуждение
5.3.1. Осложнения и летальность.
5.3.2. Эндоскопическое исследование
5.3.3. Эндоскопическая ультрасопография
5.3.4. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование.
5.3.5. Рентгенологическое исследование
5.3.6. Секреторная и моторная функции желудка.
5.3.7. Исследование качества жизни больных
Глава 6. СОЧЕТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПАРЦИАЛЬНОГО ПОРТОКАВАЛЬ
НОГО ШУНТИРОВАНИЯ И АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
6.1. Показания к операции иоргокавального шунтирования при варикозном расширении вен пищевода и желудка.
6.2.1 кжазания к сочетанной операции парциального портокаваль
ного шунтирования и азнгопортального разобщения
6.3. Непосредственные результаты хирургического вмешательства
6.4. Отдаленные результаты хирургического вмешательства
6.5. Сравнительная характеристика применения операции азигопорталыюго разобщения в модификации клиники и сочетанной операции
Глава 7. ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.
7.1. Способ операции проксимальной резекции желудка
7.2. Показания к выполнению операции.
7.3. Результаты хирургического вмешательства и их обсуждение
7.3.1. Осложнения и летальность.
7.3.2. Эндоскопическое исследование.
7.3.3. Эндоскопическая ультрасонография.
7.3.4. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование.
7.3.5. Рентгенологическое исследование
7.3.6. Секреторная и моторная функции желудка.
7.3.7. Исследование качества жизни больных
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


ВРВ пищевода регрессировало до 1 ст. Кровотечения вследствие тромбоза шунта наблюдались у 2 пациентов, ПЭ у 4. По мнению А. К. Ерамишанцева , больным ЦП мезентерикокавальный шунт менее предпочтителен вследствие более высокого риска развития ПЭ. Однако в ряде наблюдений он являлся единственно возможным по анатомическим условиям. Революцией в хирургии ПГ явилась операция мезопортального шунтирования, предложенная УШе се воуе в г. Эта операция направлена именно на восстановление портальной перфузии печени при ВПГ Аис1е1 М. Ц веЬгке Ь. Бирсппа И. Ц . А.Ю. Разумовским и соавт. СРА и мезокавальный Ншунт. Авторы применили мезопортальное шунтирование, заключающееся в создании соустья левой ветви воротной вены с верхней брыжеечной веной с помощью вставки из внутренней яремной вены. У ,5 из оперированных достигнут отличный результат редукция ВРВ. Широкое распространение получила малоинвазивная методика трансюгулярного интрапеченочного шунтирования I, заключающаяся в эндоваскуляриом через внутреннюю яремную вену создании внутрипеченочного канала, соединяющего одну из печеночных вен с левой или правой ветвью воротной вены, применяя каркасное устройство Ерамишанцев А. К. и др. Основным недостатком операции является стеноз шунта в течение года у больных. Осложнения дислокация стента в нижнюю полую вену, случайная катетеризация печеночной артерии, образование артериобилиарных фистул, сепсис. Высокий уровень ПЭ в течение года, развитие ПН, тромбоз ограничивают его применение. I показано больным с кровотечениями и резистентным асцитом перед трансплантацией печени, а также при невозможности ПКИ1 изза тяжелого состояния Т. Селективное и парциальное портосистемное шунтирование признано наиболее радикальным методом лечения и профилактики пищеводножелудочных кровотечений. При этом послеоперационная летальность не превышает 7, а рецидивы кровотечений имеют место в 2, случаев. Клинические признаки ПЭ наблюдаются у . Выживаемость после различных ПКШ в группе А и В составляет 1 год , 3 года , 5 лет . Тре. ЦП после шунтирования не превышает Зубарев П. Н. и др. Таким образом, до х годов прошлого столетия доля сосудистых ПКА была невелика. С накоплением опыта и внедрением микрохирургической техники, доля ПКШ значительно возросла и к настоящему времени среди больных ЦП составляет , а среди больных ВПГ , что позволило значительно улучшить результаты операций. А.К. Ерампшанцев и соавт. ПКА и прямые вмешательства на ВРВ. Сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора у больных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Большинство летальных исходов больных группы В отмечают в течение первого года в связи с прогрессированием ПН, поэтому общая пятилетняя выживаемость после формирования ПКА не превысила . Она оказалась бы ощутимо большей, если выполнение ПКА было бы ограничено только больными группы А. Целесообразность ПКШ у пациентов с ВПГ уже не является предметом обсуждения и однозначно является операцией выбора. При невозможности ее выполнения операцией выбора остается только прошивание ВРВ из абдоминального или торакального доступа. Риск кровотечения после прощивания сохраняется, в связи с чем может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие Ерамишанцев А. К., . По данным автора, при энцефалопатии, низких показателях воротной гемодинамики, распространенном тромбозе портальной системы и тромбозе ранее наложенного анастомоза проводить шунтирование невозможно или нежелательно. У больных, перенесших спленэктомию, и пациентов с анатомическими особенностями портальной системы выполнение шунтирующих операций также не представляется возможным. Таким образом, доля больных, которым возможно проведение данного вида оперативного пособия составляет лишь . Кроме того, не избежать тромбоза анастомозов, асцита, прогрессирования ПН, так и рецидивирующих кровотеченийу достаточно высокое количество которых отмечено в ранние и отдаленные сроки после ПКШ до Лсбезев В. М. и др.