Стратегия анестезиологического обеспечения при расширенных комбинированных операциях и массивной кровопотере в онкохирургии

• Автор: Буйденок, Юрий Владимирович
• Шифр специальности: 14.00.14
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 267 с. : 41 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ОНКОЛОГИИ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных

1.2. Компоненты современной общей анестезии

1.2.1. Ингаляционные анестетики

1.2.2. Внутривенные анестетики.

1.2.3. Миорелаксанты.

1.2.4. Эпидуральная анестезия.

1.3 Кровопотеря и современные принципы коррекции массивной кровопотери при хирургическом лечении онкологических больных.
1.3.1. Новые подходы к гемотрансфузионной терапии при кровопотере
1.3.2. Риск аллогенной гемотрансфузии
1.3.3. Альтернативы переливанию гомологичной крови.
1.3.4. Осложнения и побочные эффекты аутогемотрансфузий
1.3.5. Фармакологические аспекты снижения объема кровопотери у хирургических пациентов
1.3.6. Социальноэкономические аспекты переливания крови.
1.5. Искусственная вентиляция легких при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств у онкологических больных
1.6. Проблемы транспортировки тяжелых послеоперационных больных с массивной кровопотерей и легочносердечной недостаточностью
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика больных.
2.1.1. Предоперационное функциональное состояние онкологических больных.
2.1.2. Нарушения важнейших функций и локальные проявления, обусловленные опухолевым ростом.
2.1.3. Системные нарушения, обусловленные злокачественными
новообразованиями.
2.2. Общая характеристика современных расширенных комбинированных хирургических вмешательств
2.3. Методы исследований функциональных и морфологических
показателей у онкологических больных
ГЛАВА 3. РАССТРОЙСТВА ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
3.1. Основные причины расстройств жизненно важных функций у онкологических больных при расширенных комбинированных
операциях.
3.2. Критические нарушения кровообращения при выполнении некоторых расширенных комбинированных хирургических вмешательств
у онкологических больных
3.2.1. Состояние гемодинамики у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны во время анестезии при расширенных
комбинированных операциях.
3.2.2. Основные показатели центральной гемодинамики во время анестезии и операции у больных со стабильным кровообращением
3.2.3. Гемодинамический профиль больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны во время анестезии и операции в группе с нестабильными показателями кровообращения.
3.3. Нарушения теплового баланса при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических больных
3.4. Массивная кровопотсря при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических больных
3.4.1. Определение и структурирование понятия массивной кровопотери при хирургическом лечении онкологических больных.
3.4.2. Основные причины массивной кровопотери при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических больных.
3.5. Гипоксичсские состояния, вызванные нарушениями внешнего дыхания у онкологических больных, при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств
3.6. Концепция патогенетических расстройств, возникающих при выполнении расширенных комбинированных хирургических
вмешательств, у онкологических больных.
Резюме.
ГЛАВА 4. ПОСТРОЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
4.1. Премедикация
4.2. Анестезия.
4.2.1 Подготовка к анестезии в операционной
4.2.2. Вводная анестезия.
4.2.3. Миорелаксация.
4.2.4. Поддержание анестезии.
4.2.5. Модифицированная эпидуральная анестезия как компонент современной анестезии при хирургическом лечении онкологических больных.
4.3. Пробуждение и ранняя послеоперационная реабилитация.
4.4. Концепция анестезиологической защиты при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических
больных
Резюме.
ГЛАВА 5. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЯ ПОТЕРИ КРОВИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДОВ ГЕМОДИЛЮЦИИ.
5.1. Интенсивная терапия при массивной интраоперационной кровопотере у онкологических больных.
5.2. Сравнительная оценка методов гемодилюции с эксфузией крови и без эксфузии крови у онкологических больных
5.3. Результаты сравнительной оценки эффективности снижения потерь крови при использовании методов гемодилюции с эксфузией аутокрови
и без эксфузии аутокрови.
Резюме.
ГЛАВА 6. АППАРАТНАЯ РЕИНФУЗИЯ АУТОЭРИТРОЦИТОВ
6.1. Первый клинический опыт применения реинфузии теряемых эритроцитов при хирургическом лечении онкологических больных
6.2. Особенности метода реинфузии аутоэритроцитов у онкологических больных при планируемых расширенных комбинированных хирургических вмешательствах с предполагаемой массивной
кровопотерей.
6.3. Онкологические аспекты безопасности методов реинфузии эритроцитов при расширенных комбинированных хирургических
вмешательствах.
6.4. Внедрение технологии реинфузии эритроцитов теряемой во время операции крови при новых видах хирургического лечения
онкологических больных.
6.4.1. Использование реинфузии эритроцитов раневого эксфузата при удалении больших опухолевых массивов.
6.5. Офаиичения метода реинфузии теряемой во время операции крови у онкологических больных.
6.5.1. Метод управляемой гипотонии у больных, оперируемых по поводу
злокачественных заболеваний опорнодвигательного аппарата
Резюме.
ГЛАВА 7. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ НОВЫХ ВИДАХ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ
7.1. Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении опухолей почки, осложненных тромбозом нижней полой вены.
7.2. Хирургическое лечение сочетанных сердечнососудистых и
онкологических заболеваний.
Резюме.
ГЛАВА 8. ВОПРОСЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА И ТРАНСПОРТИРОВКИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
8.1. Расстройства термообмена и предупреждение тепловых потерь во время раширенных комбинированных хирургических операций у онкологических больных
8.2. Транспортировка онкологических больных после расширенных комбинированных хирургических вмешательств, осложненных массивной кровопотерей, дыхательной и сердечнососудистой
недостаточностью.
8.2.1. Совершенствование методов транспортировки послеоперационных
больных в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина.
Резюме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


Применение недеполяризующих релаксантов длительного действия особенно первой генерации было сопряжено со значительным депрессивным влиянием на сердечнососудистую систему и низкой предсказуемостью длительности действия 5. Усиление и удлинение действия миорелаксаитов при совместном использовании с ингаляционными анестетиками связано с уменьшением чувствительности концевой пластинки нейромышечного синапса 3. В результате увеличивается глубина нейромышечного блока. Наиболее сильным потенцирующим агентом является изофлюран. Известно, что при длительном использовании изофлюрана потенцирование возрастает линейно 0. Существует еще целый ряд факторов, влияющих на продолжительность НМБ дефицит кальция, избыток магния, прием диуретиков, температура, функция печени и почек. Если потенцирование действия миорелаксантов ингаляционными анестетиками обычно расценивается как положительный лекарственный синергизм, то введение некоторых антибиотиков гентамицина, клиндамицина может вызвать длительную послеоперационную дыхательную депрессию на фоне неконтролируемого нейромышечный блока 1,5. Не рекомендуется введение деполяризующих миорелаксантов на фоне недеполяризующих, т. До внедрения в клиническую практику атракуриума в году все доступные миорелаксанты зависели от состояния почечной и печеночной функций. Напротив, плазменный распад атракуриума реакция Хофманна и гидролиз эстеразами плазмы, является независимым от функции печени и почек 4. К сожалению, значительные преимущества атракуриума частично нивелируются его способностью часто вызывать выброс гистамина в кровь и связанные с этим анафилактические реакции в виде гиперемии кожи, крапивницы, бронхоспазма и даже анафилактического шока 1. Поиски релаксантов, свободных от перечисленных недостатков, привели к появлению мивакуриума, цисатракуриума и рокурониума. Мивакуриум и цисатракуриум по составу и свойствам близки к атракуриуму, являются релаксантами короткого и средней продолжительности действия. Все они могут использоваться для интубации трахеи и поддержания анестезии. По данным Бунятян и соавт. Фармакокинетика цисатракуриума у пожилых и более молодых пациентов практически не отличается 6. Это позволяет рекомендовать использование его у больных с высоким операционным риском. Рокурониум обладает очень быстрым развитием миоплегического эффекта, поэтому обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи и последующий продолжительный эффект 3. Однако, поскольку элиминируется при участии печени и почек, ему присущи соответствующие недостатки. При выполнении онкохирургических вмешательств наряду с общепринятыми сложностями применение миорелаксантов может сопровождаться специфическими проблемами, обусловленными опухолевым ростом и биохимическими влиянием некоторых опухолей на нейромышечный синапс. Миастения гравис часто протекает на фоне опухолевого поражения тимуса доброкачественной или злокачественной природы, а для эффективного лечения требует хирургического удаления тимуса 3. Кроме того, существует целый ряд опухолей, вызывающих миастенический синдром. В этих клинических ситуациях необходим тщательный подбор миорелаксантов. По данным Кузина М. Гехта Б. М. миастенический синдром, сочетающийся с бронхолегочной карциномой, впервые описал . Они наблюдали неожиданную реакцию на введение сукцинилхолина с развитием длительного апноэ у летнего больного с бронхогенным мелкоклеточным раком легкого. В дальнейшем у больного были выявлены черты, близкие миастении слабость и утомляемость проксимальных мышц, периодическое двоение, затруднение глотания и снижение сухожильных рефлексов. Отмечена положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Характерные для миастении симптомы полностью исчезли после удаления опухоли. В последующем парансопластический синдром, сопровождающийся слабостью и утомляемостью мышц, но отличными от миастении электромиографическими чертами и реакцией на антихолииэстеразные препараты были описаны . ЛамбертаИтона. При том, что синдром ЛамбертаИтона наблюдается чаще у больных с мелкоклеточной карциномой, этому состоянию подвержены больные с другими формами рака легких, а также больные раком молочной железы, почки и т.