Фармакоэпидемиологические аспекты лечения внебольничной пневмонии в амбулаторной практике

• Автор: Рачина, Светлана Александровна
• Шифр специальности: 14.00.25
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2002
• Место защиты: Смоленск
• Количество страниц: 83 с.

АМП с высокой биодоступностью при приеме внутрь. В настоящее время при нетяжелой ВП высокая эффективность пероральных АМП не вызывает сомнения {12,44,76,99]. Использование парентерального пути введения, не оказывая влияния на исход, увеличивает стоимость лечения, привносит риск постиньекциониых осложнений, оказывает дополнительное психотравмирующее действие на пациента.
При анализе режимов дозирования оказалось, что проблемы существуют не только а выборе препаратов. Так, например, больше 30% пациентов получали цилрофлоксации в суточной дозе 500 мг. Ампициллин у 17% пациентов назначался в дозе менее 1,5 г в сутки, причем практически всегда без указания на характер приема препарата по отношению к пище. Несмотря на то, что гвнтамицин вообще не следует рассматривать в качестве приемлемого АМП для лечения ВП, следует отметить, что в большинстве случаев он назначался без учета массы тела в стандартном режиме по 80 мг 2 раза в сутки.
Одновременно с АМП при лечении ВП использовалось большое количество ЛС других групп. При этом обращает на себя внимание широкое применение антигистаминных препаратов (Смоленск, Нижний Новгород), витаминов (Смоленск, Санкт-Петербург), местных противогрибковых ЛС (Нижний Новгород), НПВС (Смоленск), биогенных стимуляторов (Волгоград, Нижний Новгород).
Обоснованность применения указанных групп препаратов вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых КИ, демонстрирующих достоверно лучшие исходы лечения ВП при их назначении в дополнение к антибиотикам. Ни одна из этих групп ЛС не рассматривается в современных рекомендациях по лечению ВП [44,76,99]. Кроме того, применение некоторых препаратов может оказывать неблагоприятное действие на течение пневмонии. Так, например, антигистаминные препараты I поколения, которые, по результатам исследования, были одной из наиболее часто применявшихся групп ЛС, способствуют

подавлению кашля, а также увеличивают вязкость мокроты [41]. Назначение витамина А может приводить к усилению симптомов дыхательной недостаточности [114].
Как известно, оценка эффективности лечения в ретроспективном исследовании имеет определенные ограничения, так как единственным источником информации являются данные, имеющиеся в амбулаторной карте. При этом возникает проблема "неполноты* или "пропуска* данных. В качестве косвенного критерия клинической неэффективности АБТ можно рассматривать частоту госпитализаций в ходе амбулаторного этапа лечения. В среднем она составляла 25,3% и была наиболее высокой в Екатеринбурге (67,3%), где среди АМП чаще всего назначался ко-тримоксазоп и Волгограде (44,4%) - наиболее частым антибиотиком был гентамицин.
Неясным остается тот факт, что разница в клинической эффективности была существенной даже для центров со сходной тактикой лечения. Это, вероятно, требует детального анализа однородности изучаемых групп, а также учета локальных "традиций* ведения пациентов с ВП.
Помимо общих тенденций в лечении пациентов с ВП, при анализе результатов обращает на себя внимание существование региональных особенностей.
Так, например, в Смоленске отмечалась наиболее высокая частота применения гентамицина (56,9%), широкое использование парентерального пути введения АМП (48,8%), “увлечение’ препаратами с недоказанной при ВП клинической эффективностью (НПВС, антигистаминные препараты и др.).
Сходные тенденции отмечались в Волгограде, однако среди неантибактериальных препаратов предпочтение отдавалось биогенным стимуляторам (частота назначения составляла 32,3%).

Дпя Нижнего Новгорода было характерно наибольшее разнообразие назначавшихся антибиотиков с сохранением в их структуре устаревших препаратов, таких как сульфаниламиды, ампиокс; частое использование линкозвмндов в качестве “стартовой* терапии (13,3% по сравнению с 4,6% в группе в целом); назначение нескольких курсов АМП; широкое применение минеральных добавок, местных противогрибковых препаратов (44,2% и 27,9%, соответственно).
В Екатеринбурге чаще, чем в других центрах, назначался ко-тримоксаэол (46,0%); нередко в качестве первого курса применялись комбинации АМП (26,0%); отмечен наиболее высокий процент госпитализаций (67,3%).
Санкт-Петербург характеризовался наиболее высокой “популярностью* цилрофлоксацина, частота назначения которого составляла 34,3% по сравнению с 17,2% в общей группе, также отмечалось широкое использование комбинаций АМП (26,3%).
В Москве и Новосибирске ситуация была наиболее благополучной, так как в этих центрах чаще других использовались современные макролиды и ингибиторозащищенные пенициллины, редко назначалась комбинированная АБТ, существенно меньшее внимание уделялось назначению второстепенных препаратов и ЛС с недоказанной клинической эффективностью.
При оценке безопасности терапии оказалось, что частота регистрации НЯ составила менее 2%. Достоверность полученных данных и их соответствие реальной ситуации вызывает большие сомнения, так как они существенно отличаются от результатов КИ.
Так, в сравнительном КИ левофлоксацина и амоксициллина/ клавуланата при лечении легких и среднетяжелых ВП НЯ, предположительно связанные с приемом препарата, отмечались у 26,8% и 29,6% пациентов, соответственно [48]. Примерно такая же частота НЯ наблюдалась в сравнительном исследовании эффективности и

146. van Boxtei C.J. Wang G. Soma observations on pharmacoepidemiology in Europe // Netheiands J Med. -1997. - Vol. 51. - P. 205-212.
147. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J., e.a. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States II N Engl J Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 1917-1924.
148. WHO collaborating centre for drug statistics methodology guidelines for ATC classification and DDD assignment. - Oslo: WHO collaborating centre for drug statistics methodology, 2001.-262 p.
149. WHO collaborating centre for drug statistics methodology ATC index with DOOs 2001. - Oslo: WHO collaborating centre for drug statistics methodology, 2001.
150. WHO Drug Utilization Research Group (DURG). Validation of observed differences in the utilization of antihypertensive and anti-diabetic drugs in Northern Ireland, Norway and Sweden II Eur J Clin Pharmacol. - 1985. -Vol. 29.-P. 1-8.
151. WHson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research II Handbook of Drug Use Research Methodology / Ed. McGavock H. -Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group, 2000. P. 36-55.
152. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines - an international comparison. A view from Europe II Chest. - 1998. Vol. 113. -P. 163-187.
153. Woodhead M. Management of pneumonia in the outpatient setting // Seminars in Respiratory Infections. -1998. - Vol. 13. - P. 8-16.
154. Woodhead M. Treatment of community-acquired pneumonia // Community-acquired pneumonia / Ed. Marrie T.J. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2001. - P. 163-178.
156. Woodhead M., Gialdroni G.G., Huchon G.J., e.a. Use of investigations in lower respiratory tract infection in the community: a European survey II Eur Reap* J. -1996. - Vol. 9. - P. 1596-1600.