Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата

• Автор: Алыев, Шамистан Алы оглы
• Шифр специальности: 14.00.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Казань
• Количество страниц: 137 с. : 32 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК И
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В ОПЕРАТИВНОЙ
ГИНЕКОЛОГИИ
1Л. Современное представление о патогенезе образования
спаек
1.2. Тазовые спайки и внематочная беременность - основные проблемы
репродуктивной хирургии
1.3 Современные принципы диагностики образования спаек
1.4. Современный подход к профилактике послеоперационного
образования спаек
1.5. Заключение
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика экспериментального этапа исследования
2.2. Характеристика клинического этапа и методы исследования
Глава П1. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Результаты применения противоспаечного барьера для
предупреждения развития послеоперационных спаек в эксперименте
3.2 Результаты применения противоспаечного барьера для
предупреждения развития послеоперационных спаек в клинике
3.3 Обсуждение полученных результатов
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Еще в XVI-XVII веках в своих трудах Везалий и Гарвей при анатомических исследованиях описывали наличие сращений в брюшной полости (Кулаков В.И. и соавт., 1997). Проблема послеоперационного образования спаек в оперативной хирургии приобретает в настоящее время все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту количества и объема оперативных вмешательств, а с другой - тем, что образование послеоперационных спаечных сращений снижает эффективность проведенного лечения (Матвеев H.JI. и соавт., 2008; Гончаров
С.В., 2005; Beyrout I. et al., 2006; Lower и соавт., 2000).
Широкий спектр клинических проявлений послеоперационных спаек и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость. С другой стороны, сложность патогенеза развития послеоперационных спаек и отсутствие эффективных методов профилактики всегда вызывают интерес исследователей и клиницистов к этой проблеме.
Частота образования внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций, составляет до 97% после открытых гинекологических процедур (Фагкуллин И.Ф. и соавт., 2002), и достигает 15-72% среди причин бесплодия (Адамян JLB., 1997; Liakakos и соавт., 2001; Mischell и Davajan, 1991).
Процесс образования спаек является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным и патологическим явлением, но, невозможно предсказать, когда образование спаечных сращений полезно, а когда нет.
Пусковым моментом образования послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с последующей воспалительной
реакцией. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходят выпотевание серозно-гемморагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24-72 ч. после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами брюшной полости персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительно-тканные спайки (Савельева Г.М., 1996). Многими авторы установили связь между травмой брюшины, ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек (Бакманн Р.Ф., 1976; Гервин A.C. и соавт., 1973).
В классификации ВОЗ, тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел. Особо выделены перитубарные спайки с трубноперитонеальным бесплодием, что подчеркивает важность данной патологии. При массивном спаечном процессе в малом тазе нарушается функциональная состоятельность маточных труб, причем такие спайки часто приводят к их непроходимости. Считается, что даже единичные спайки, расположенные между фимбриями и яичником, могут препятствовать попаданию яйцеклетки в трубу. Параовариальные и перитубарные спайки сдерживают рост фолликулов (Mahadevan М.М., Wiseman D., Leader A., et al., 1985) путем возможного ущемления яичников окружающими их спайками. Стимуляция овуляции при вспомогательных технологиях, таких как фертилизация in vitro и перенос эмбрионов, оказывается безуспешной у большего числа женщин с тяжелыми спайками (Molloy D. et al., 1987). Поэтому в хирургии маточных труб, по мнению A. DeCherney и М. Diamond (1989), камнем преткновения

и стимулировать прорастание сосудов; 12) не должны провоцировать онкологические процессы.
Вещества для местного применения включают в себя аутогенные трансплантаты брюшины, пористый политетрафторэтилен, производные целлюлозы, производные гиалуроновой кислоты и гидрогели. На сегодняшний день, к наиболее часто используемым местным антиадгезивным средствам относятся следующие барьеры:
Seprafilm (Genzyme Corp., Cambridge, MA) - это модифицированная гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ), который представляет собой биорезорбируемый, прозрачный, гибкий мембранный барьер, нетоксичный, неиммуногенный, эффективно уменьшающий частоту и распространенность тяжелых послеоперационных спаек (Tyler J.A., et al., 2008; Hellebrekers В. et al., 2000). Seprafilm превращается в гель приблизительно за 24-48 часов после размещения, рассасывается в пределах 28 дней и не требует повторной операции для удаления. К недостаткам относится неэффективность в присутствии крови, увеличивает риск несостоятельности анастомозов, может происходить фрагментация пленки с образованием эмболов и абсцессов. Неудобен при проведении эндоскопических операций, особенно в репродуктивной хирургии (Jaspan D, Dandolu V, Miller M, Dunton C., 2007; Beck D.E., et al., 2003; De Cherney A.H., di Zerega G.S., 1997).
Interceed, TC7 (Johnson & Johnson Medical, Inc., New Brunswick, NJ) — оксид регенерированный целлюлозы, известен с 1989 года. Имеет форму вязаной ткани с небольшими порами, и превращается в гель приблизительно через 8 часов (Risberg В.О., 1997; Wiseman D., 1994; Diamond М.Р., Wiseman
D.M., Linsky C., 1994; di Zerega G.S.,1992). Считается эффективным барьерным средством для создания защитного слоя на брюшине (Бебурушвили А.Г., и др, 2003; Ahmad G, et al., 2000; Larsson В., 1996; Diamond M.P., Pines E., Linsky C.B., 1991). Interceed должен полностью закрыть травмированный участок, при этом требуются тщательный гемостаз