Эндокринные нарушения у детей и подростков с гематологическими заболеваниями после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

• Автор: Папуша, Людмила Ивановна
• Шифр специальности: 14.00.09
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 84 с. : 23 ил.

СОДЕРЖАНИЕ.

Актуальность исследования
Цель работы
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Глава 1. Литературный обзор
1. Введение
2. Рост у пациентов после аллогенной ТГСК
2.1. Действие лучевой терапии на рост
2.2. Влияние химиотерапии на ростовые процессы
2.3. Рост у пациентов после аллогенной ТГСК с применением режимов кондиционирования без облучения
2.4. Влияние хронической РТПХ на рост
3. Патология яичников после ТГСК
4. Патология тестикул после ТГСК
5. Дисфункция щитовидной железы
6. Функция надпочечников у пациентов после ТГСК
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Оценка роста и показателей системы гормон роста

Глава 4. Оценка системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа 57 Глава 5. Оценка системы гипоталамус-гипофиз-гонады
Глава 6. Оценка системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в
настоящее время является широко распространенным методом терапии больных с различными гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями. В настоящее время в мире проводится более 45 тыс. ТГСК ежегодно (Соре1ап Е.А., 2006), а появление новых знаний об особенностях различных заболеваний кроветворной системы, метаболических и иммунных патологий, непрерывно расширяет круг показаний к проведению данного метода лечения.
Несмотря на то, что отдаленные результаты трансплантации в последнее время значительно улучшились, частота тяжелых посттрансплантационных осложнений в силу особенностей данного метода терапии, по-прежнему остается весьма высокой. Среди поздних осложнений ТГСК особая роль принадлежит эндокринопатиям, среди которых наиболее часто встречаются гипотиреоз, нарушение функции гонад, бесплодие и задержка роста (21, 60, 94). К сожалению, как гематологи, так и другие специалисты, наблюдающие пациентов после трансплантации, относятся к этим проблемам, как ко второстепенным, удовлетворяясь выполнением главной задачи - излечением пациента от основного смертельного заболевания. Способствует такому отношению и то, что в полной мере эндокринологические проблемы проявляются в тот период, когда пациенты уже длительное время находятся на амбулаторном лечении, а зачастую вообще уходят из-под катамнестического наблюдения. Тем не менее, высокая частота эндокринопатий, всесторонне ухудшающих качество жизни детей и молодых взрослых, является веским аргументом для тщательного изучения данной проблемы с целью оптимизации профилактических мер и разработки адекватного лечебного алгоритма.
Двумя ключевыми факторами, определяющими вероятность развития эндокринопатий у пациентов ТГСК, является интенсивность и состав
режимов кондиционирования (РК), а также развитие хронической РТПХ (хРТПХ). Режимы кондиционирования принято разделять на миелоаблативные и немиелоаблативные. Целью миелоаблативных РК является максимально полное уничтожение как злокачественных клеток, так и здоровых гемопоэтических клеток костного мозга реципиента для эрадикации злокачественного клона и обеспечения стойкого приживления трансплантата. При таких режимах для достижения максимального цитотоксического эффекта используются высокие дозы алкилирующих агентов или гамма-облучения, вызывающие выраженную органную негематологическую токсичность, которая и является дозолимитирующим фактором. При немиелоаблативных РК основной упор делается на максимальную иммуносупрессию при умеренной циторедукции с целью создания оптимальных условий для приживления трансплантата. Дозы миелотоксических препаратов в этих режимах таковы, что экстрамедуллярная токсичность является либо весьма низкой, либо отсутствует вовсе. Под реакцией «трансплантат против хозяина» понимают следствие иммунологического конфликта между зрелыми донорскими Т-лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками реципиента. Хроническая РТПХ — мультисистемное алло- и аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунной диерегуляцией, иммунодефицитом, поражением и нарушением функции органов, в том числе и эндокринной системы. Профилактика и лечение хронической РТПХ состоит из высокодозной иммуносупрессивной терапии, включающей использование глюкокортикоидов и циклоспорина А.
Несмотря на то, что существует целый ряд опубликованных данных
клинических исследований, посвященных изучению особенностей течения
эндокринологических осложнений у реципиентов ГСК (3, 15, 68), многие из
них утратили актуальность, учитывая давность их проведения, а их
результаты не всегда применимы к пациентам, получающим ТГСК на

Michel G с соавт, первичный гипотиреоз развился у 9% больных после ХМТ бусульфаном и циклофосфамидом без облучения (68). Хотя в литературе описаны единичные случаи поражения щитовидной железы в результате только ПХТ, например, при болезни Ходжкина, большинство авторов приводит данные об отсутствии связи между применением ХМТ и первичным гипотиреозом. В частности, van Santen НМ с соавт. на большой группе больных (291 ребенок), получавших ПХТ различных злокачественных новообразований без облучения, не выявил увеличение частоты дисфункции щитовидной железы по сравнению с популяцией (117).
Однако использование Бу+Цф также может приводить к патологии
щитовидной железы. (Sanders, 1994; Manenti, 1989). Клинически выраженный
гипотиреоз встречается редко (повышенный уровень ТТГ на фоне
сниженного св Т4). Наиболее часто выявляется субклинический гипотиреоз
(повышенные уровни ТТГ на фоне нормального св Т4). В исследовании
Michel с соавт. компенсированный, гипотиреоз (нормальные цифры св Т4 на
фоне повышенного ТТГ) был выявлен у одного из 23 пациентов (на сроке
мес после ТГСК), получивших Бу+ Цф в режиме кондиционирования, и у
из 17 пациентов, получивших ТОТ. Риск развития гипотиреоза в группе
пациентов, получивших Бу+Цф статистически ниже, чем в группе с
использованием ТОТ (11% после Бу+Цф, 16,7% после 12 Гр ТОТ) (Al-Fiar
1997). В их исследовании повышенные уровни ТТГ были выявлены у 7 из
пациентов, получивших Бу+Цф в РК в течение 2 лет после ТГСК, причем у
из них в анамнезе была хроническая РТПХ. По данным Toubert с соавт
дисфункция ЩЖ у многих пациентов, не получающих в РК ТОТ, была
выявлена на ранних сроках после ТГСК (через 3 мес у 57%, через 14 мес у
29%) (112). Несмотря на это, динамическое исследование функции
щитовидной железы у этих пациентов необходимо. У пациентов с
апластической анемией без использования в РК тотального облучения тела
гипотиреоз не развивается (Borgstrom с соавт.), однако применение