Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой

• Автор: Захарова, Анна Викторовна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Казань
• Количество страниц: 119 с. : 12 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Л Сравнительный анализ различных методов диагностики у больных с механической желтухой
1.2 Малоинвазивные вмешательства у больных с механической желтухой
1.3 Хирургическое лечение больных с механической желтухой
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ
ГЛАВА 4. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У
БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ
ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА РЕМАКСОЛ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БДС - большой дуоденальный сосочек вжп — внепеченочные желчные протоки ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаза ГПБЗ - гепатопанкреатобилиарная зона ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия МЖ - механическая желтуха
МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОЖП - общий желчный проток
РКТ - рентгеновская компьютерная томография
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЧЧХцС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХДА - холедоходуоденоанастомоз
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Диагностика и оперативное лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [Вишневский В.А., 2004; Ветшев П.С., 2008; Савельев B.C., 2008; Гальперин Э.И., 2011; Clarke D.L., 2006; Brown К.Т., 2008]. В последнее время во всем мире отмечается значительный рост числа больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) [Красильников Д.М., 2012; Лебедев С.С., 2012]. Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25% всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Брискин Б.С., 2008; Пьянкова О.Б., 2009; Майстренко H.A., 2011; Карпов О.Б., 2012; Greenlee R.T., 2001; Kawakami М
2002]. Частота развития МЖ при заболеваниях ГПБЗ составляет от 12,0 до 45,2% [Ившин В.Г., 2003; Гальперин Э.И., 2009; Shreurs W.H., 2002; Sakrak
О., 2003]. Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень варьирует от 4,8 до 22,5%, а злокачественных поражениях 36,6 - 47,0% [Зюбина Е.Н., 2008; Шевченко Ю.Л., 2011; Greenlee R.T., 2001; Piecuch J
2003].
Несмотря на значительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление истинной причины заболевания приводит к задержке выполнения хирургического вмешательства [Тарасюк Т.Н., 2005]. Диагностические ошибки, допускаемые в 12-38% наблюдений, способствуют быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, приводящих в 14-27% случаях к летальному исходу [Кубышкин В.А., 2003; Шаповальянц С.Г., 2006; Смирнов H.JL, 2012; GonulluN.N., 1998; Archer S.B., 2001]. Послеоперационная летальность остается также высокой: при неопухолевой желтухе составляет 6,2 - 13,6%, а

как правило, выполняется наружное дренирование Т-образным дренажем, либо первичный глухой шов с декомпрессионным дренажем, или наложение ХДА [Третьяк С.И., 1998; Дундаров З.А., 2005]. Одноэтапное лечение возможно при папиллостенозе и холедохолитиазе при условии полной до- и интраоперационной диагностики, низкой степени риска послеоперационных осложнений, учитывая тяжесть печеночной недостаточности [Бобоев Б.Д., 2012; Ничитайло М.Е., 2013; Смирнов Н.Л., 2013].
По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства в экстренном порядке на высоте желтухи с использованием традиционных способов восстановления проходимости желчных путей.
Учитывая высокую летальность (8-35%) после операций на высоте желтухи, в настоящее время при средней и тяжелой степени МЖ длительностью более 7 дней предпочтительна двухэтапная тактика лечения с применением малоинвазивных способов лечения, позволяющая добиться максимального результата при минимальной операционной травме [Кубышкин В.А., 2003; Паршиков В.В., 2009; Вишневский В.А., 2010; Hotincanu V., 2005; Bhati S., 2007]. В случае удачной декомпрессии малоинвазивными способами, после разрешения желтухи, восстановления функции печени и верификации диагноза путем дополнительных исследований выполняются радикальные или паллиативные оперативные вмешательства, направленные на устранение причины МЖ и восстановление оттока желчи в кишечную трубку [Федорук
А.М., 1998; Васильев В.Е., 2001; Somnay K., 2000].
Двухэтапная тактика позволяет быстро вывести больных из критического состояния с небольшим операционным риском, особенно лиц пожилого и старческого возраста, снизить уровень послеоперационных осложнений (не более 30%), уменьшить послеоперационную летальность с 9,7% до 1,5%, общую летальность с 18% до 1,8% [Шаповальянц С.Г., 1997; Ившин В.Г., 2000; Ермаков Е.А., 2003; Ермолов A.C., 2004; Шаймарданов Р.Ш., 2008;