Генерализованное тревожное и паническое расстройства: динамика, типология, коррекция, профилактика

• Автор: Атаманов, Алексей Анатольевич
• Шифр специальности: 19.00.04
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 380 с. : 2 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Тревожные расстройства: диагностика, коррекция, профилактика.

1.1. Предпосылки и механизмы формирования тревожных расстройств

1.2. Клинические характеристики и клинико-динамические особенности тревожных расстройств

1.3. Клинико-психологические особенности тревожных расстройств

1.4. Психокоррекция и психопрофилактика тревожных расстройств

ГЛАВА 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования

ГЛАВА 3. Особенности клиники, диагностики и терапии генерализованного тревожного расстройства.

3.1. Общая характеристика группы

3.2. Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства

3.3. Характер ассоциаций хи-квадрат клинических показателей
3.4. Клинико-психологические особенности ГТР
3.5. Специфика субъективного отношения к расстройству при ГТР
3.6. Терапия генерализованного тревожного расстройства
3.7. Заключение
ГЛАВА 4. Особенности клиники, диагностики и терапии панического расстройства.
4.1. Общая характеристика группы
4.2. Клинические особенности панического расстройства
4.3. Характер ассоциаций хи-квадрат клинических показателей
4.4. Клинико-психологические особенности ПР
4.5. Специфика субъективного отношения к расстройству при ПР
4.6. Терапия панического расстройства
4.7. Заключение
ГЛАВА 5. Клинические варианты тревожных расстройств.
5.1. Клинические варианты генерализованного тревожного расстройства
5.2. Клинические варианты панического расстройства
5.3. Сравнение самооценки тревоги и самоотношения у больных ГТР и ПР
5.4. Психокоррекция и психопрофилактика тревожных расстройств
5.5. Заключение
ГЛАВА 6. Психосемантика тревожных расстройств
6.1. Психосемантические особенности здоровых лиц контрольной группы
6.2. Психосемантические особенности больных ГТР
6.3. Психосемантические особенности больных ПР
6.4. Сравнение психосемантических особенностей больных ГТР, ПР и контроля
6.5. Заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
7.1. Феномен ГТР
7.2. Феномен ПР
7.3. Сравнительный анализ ГТР и ПР
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение.
Актуальность исследования обусловлена значительным вкладом двух основных форм рубрики МКБ-10 F41 «Тревожные расстройства» в потери, причиняемые обществу пограничными психическими расстройствами в целом. Это значительная распространённость тревожных расстройств в популяции: 3,5% для панического расстройства F41.0 по данным Л.М. Барденпггейна, 2008; R. Kessler, 2005; и 5,1% для генерализованного тревожного расстройства F41.1 по данным Д.Б. Цыганкова, 2009; В. Grant, 2005. Это экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности (H. Wittchen, 2005). Это их роль в качестве фактора риска возникновения различных форм химических адцикций (В.Д. Менделевич, 2008; А.Г. Гофман, 2010); а также суицидального поведения (A.B. Старшенбаум, 2005, Д.А. Леонтьев, 2008; J.M. Boden, 2007). Вместе с тем, остаются крайне противоречивыми сведения об этиологии (В.В. Калинин, 1993; J.M. Somers, 2006) и патогенезе (А.М. Вейн, 1998; D. Brauser, 2010) ГТР и ПР. Требуют уточнения диагностические критерии тревожных расстройств (Ю.А. Александровский, 2002; В.Д. Менделевич, 2005), их дифференциально-диагностические границы (Д.Б. Цыганков, 2008; J.E. Muller, 2005), диагностические методики для их изучения в рамках доказательной медицины (Т. Berend, 2006).
Остаётся крайне низкой эффективность различных методов психотерапии тревожных расстройств (Н.Г. Гаранян и соавт, 2009; Б.Д. Карвасарский, 2010; R. Durham, 1999; A. Finucane, 2006). Возможности фармакологической монотерапии также остаются недостаточными (С.Н. Мосолов, 2011; V. Starcevic, 2004; М.Н. Pollack, 2004). Ряд исследователей рассматривают вопрос о терапевтической резистентности при ГТР (D.E. Adson, 2005; J.R. Davidson, 2008). Вместе с тем, принципы сочетания психотерапевтических и психофармакологических методов терапии тревожных расстройств требуют дальнейшего изучения.
Остаются актуальными задачи исследования не только подлежащих ГТР и ПР патогенетических механизмов, но и внутриклинических факторов субъективного отношения больного к расстройству. Требуют изучения причины и механизмы фиксации тревожных реакций с формированием ГТР у предрасположенных субъектов; а также причины и механизмы фиксации панических реакций, способствующие затяжному и длительному течению панического расстройства. Создание современной клинической и клинико-психологической концепции генерализованного тревожного и

панического расстройств, учитывающей особенности их неврозогенеза (В.Д. Менделевии, 2005), процессы самоактуализации невротических расстройств (Ц.П. Короленко, 2011; Т. Giesbrecht, 2009), многомерность невротического ответа (A.B. Васильева, 2004; G. Ammon, 1998), механизмы невротической субкомпенсации (А.М. Прихожан, 2009; Е.Т. Соколова, 2009) актуально для задач их терапевтической коррекции. Также остаются неизученными психосемантические особенности больных основными формами тревожных расстройств. Известны исследования семантических особенностей больных психозами (Б.В. Зейгарник, 1969; А.Р. Лурия, 1975; Е.Ю. Артемьева, 1984; В.П. Критская, 1985; Б.Е. Микиртумов, 2002); невротическими расстройствами в целом (В.Д. Менделевич и соавт., 2008). Психосемантические методы раскрывают внутренний мир больных, помогают понять и оценить индивидуальные предпосылки используемых механизмов психологической адаптации, включающие неосознанные механизмы психологической защиты (Е.Т. Соколова, 2007; М.К. Акимова, 2008; Д.Б. Цыганков, 2008) и осознанные модели совладающего поведения (H.A. Сирота, В.М. Ялтонский, 2003). Исследование способности к предвидению у больных ГТР и ПР также сохраняет актуальность. В.Д. Менделевич (2008) показал снижение антиципа-ционной способности у больных различными невротическими расстройствами (F43, F44, F45), которое оказывало существенное влияние на прогноз и успех терапии.
В целом, исследования в области различных аспектов субъективного отношения больного к пограничному психическому расстройству, способствующих его фиксации, самоактуализации и затяжному течению, проводимые в рамках комплексных клинико-психологических и клинико-психопатологических концепций остаются актуальными, поскольку зачастую известные концепции являются психодинамическими, бихевиористскими, но не клинико-психопатологическими.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы - разработка комплексной клинико-психологической и клинико-психопатологической феноменологической концепции генерализованного тревожного и панического расстройств, учитывающей их клинико-динамические и личностно-типологические особенности, и обоснование подходов к их коррекции и профилактике.
В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

хологических методов в терапии ГТР [211.] показал среднюю эффективность 40 % в целом для выборки (п=404). При этом уровень выздоровления по 12 из 20 ключевых симптомов определялся на весьма умеренном уровне 30 % и менее. Предлагая отчетливый методологический инструмент для различения «улучшения» и «выздоровления», авторы доказывают, что систематический фокус терапевтических усилий на чрезмерной озабоченности или физиологическом возбуждении дает достойные результаты. Продолжаются сравнения фармако- и психотерапевтических методов в терапии ГТР. Обзор 35 исследований [241.], 22 из которых сообщали об использовании смешанных БКТ и фармакотерапевтических подходов к терапии ГТР, выявил их преимущества перед фармакологической ионотерапией. Остальные источники сообщали о монотерапии БКТ, предлагая 22 различных подхода. Наибольшее значение среди них имели: когнитивное реструктурирование, тренинг релаксации, тренинг управления тревогой, экспозиция и систематическая десенситизация. Выявлено также преимущество БКТ перед ПДТ в результативности спустя 1 год после терапии [197.].
1.4.3. Фармакотерапия панического расстройства. В настоящее время ведущее значение в терапии ПР принадлежит антидепрессантам группы синтетических ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). С одной стороны, выявлено снижение чувствительности бензодиазепиновых и ГАМК-рецепторов при паническом расстройстве [276., 293., 323., 355., 377., 384., 389., 390., 397.]. С другой стороны, показана роль серотонинэргической дисфункции в патогенезе ПР, и эффективность СИОЗС несомненна [185., 315.]. Однако эффективность монотерапии СИОЗС не превышает 70 % [378.], и наилучшие результаты показаны при сочетании фармакотерапии СИОЗС и психотерапевтических БКТ-методов [132., 178., 420.]. Одной из важнейших является в настоящее время проблема длительного использования фармакологических средств [194., 336., 364., 369., 370., 417., 436., 470.] и терапевтической резистентности [260.] при ПР. Так, за период трёхлетнего наблюдения [435.] было обнаружено, что в силу побочных эффектов СИОЗС прервали терапию более 50 % больных ПРА. Основная причина - сексуальные дисфункции, повышение аппетита и увеличение массы тела. При этом у 67 % отмечался как минимум один рецидив панической симптоматики и у 39 % - появление или возобновление агорафобии. Другое исследование [335.] подтвердило, что независимо от вида терапии, в течение 12 месяцев с момента появления симптомов ПР, у одной трети пациентов наблюдалось возобнов-