Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах

• Автор: Гончарова, Анна Георгиевна
• Шифр специальности: 14.02.03
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 373 с. : 27 ил.

Работа выполнена в соответствии с целью - обоснованием и разработкой системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала МО РФ, работающими с боевыми токсичными химическими веществами, относящимися к химическому оружию. В результате проведенных исследований проведена оценка управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского песонала потенциально опасных объектов, изучены структура и динамика формирования нозологий у контингента, проводившего работы с токсичными химическими веществами, относящимися к химическому оружию. При остром отравлении течение заболевания специфично и зависит от типа отравляющих веществ, дозы, длительности воздействия, стажа работ с химическим оружием и качества медицинского обеспечения. При воздействии подпоро-говых доз установление причинно-следственных связей заболевания и воздействия боевых токсичных химических веществ представляет определенные трудности. Требуется сопоставление времени развития симптомов с результатами клинико-лабораторных исследований, обладающих наибольшей диагностической чувствительностью. На основании анализа большого фактического материала, в том числе, результатов динамического наблюдения за состоянием здоровья впервые сформулирована динамика формирования основных нозологий. Совокупность клинико-лабораторных признаков в сочетании с динамикой развития нозологий служит эффективным основанием для определения категории годности к военной службе и установления причинно-следственной связи состояния здоровья военнослужащих с условиями работы с химическим оружием.
В результате динамического амбулаторного обследования установлено, что у военнослужащих, проводивших работы с ОВ кожно-нарывного действия (КНД), имеется тенденция к увеличению числа жалоб астенического характера, увеличению уровня катехоламинов в крови, напряжению системы неспецифической резистентности организма.
В результате динамического амбулаторного обследования состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала специального химического объекта, занятых на работах по хранению и уничтожению ОВ нервно-паралитического действия выявлено сокращение количества практически здоровых лиц среди персонала, постоянно контактирующего с подпороговы-ми дозами фосфорорганических веществ (ФОВ), возрастание доли заболеваний нервной системы (главным образом за счет вегето-сенсорной полинейропатии), тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, атеросклероз, миокардиоди-строфия), а таюке дисциркуляторная энцефалопатия, уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, увеличение активности креатинфосфокиназа (КФК) (особенно ее ММ-фракции), изменения системы неспецифической резистентности организма. На основании результатов динамического обследования выбран комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов, с определенной долей информативности, отвечающих задачам исследования.
Выработана единая система диагностических признаков донозологии и нозологии, обусловленной комплексом факторов при работе с химическим оружием, основанная на стандартизованных медодических подходах.
В качестве наиболее информативных лабораторных критериев донозоло-гической диагностики для ОВКНД предложены: активность аспартатами-нотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидро-геназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликоль-сульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня ЬШЕ-фрагментов ДНК в плазме крови.
Наиболее информативными лабораторными критериями донозологиче-ской диагностики для ФОВ является эстеразный статус, уровень трансами-наз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках. Выбраны информативные критерии нозологической диагностики. Перспективность выбранных методических подходов верифицирована более чем 82% подтверждений диагнозов, установленных на первом и втором этапах ежегодного медицинского освидетельствования.
Повышение эффективности управления качеством медицинского освидетельствования обеспечивается этапностью, периодичностью, преемственностью проводимых мероприятий, повышением чувствительности диагностических систем, информативности используемых клинико-лабораторных и инструментальных современных методов диагностики при определении годности к службе (приеме на работу), исполнении обязанностей военной службы (проведении работ) и в отдаленном периоде по окончании военной службы (проведении работ) с химическим оружием, и закреплено регламентируемыми нормативными документами, разработанными на основании данного исследования.
Проведенный анализ литературных данных, медицинской документации лиц, проводивших работы с ТХ, в том числе получивших профессиональное заболевание, динамики состояния здоровья военнослужащих, работающих с

ного действия и фосфороорганических отравляющих веществ, в том числе .-Приказ МЗРФ от 28.05.01 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» [155]; Приказ МЗРФ от 24.04.03 № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно - медицинской экспертизы»; Приказ МЗСР РФ от 24.02.05 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»; Приказ МЗСР РФ от 22.08.05 г. № 535, «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико - санитарной экспертизы» и другие [139-140, 155-157].
На базе НИИ гигиены, токсикологии и профпатологии в Волгограде и НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека в Санкт-Петербурге сформированы Специализированные экспертные советы по установлению связи выявленных заболеваний с выполнением работ с химическим оружием.
В настоящее время установлена система учета профессиональных заболеваний, возложенная на ЦГСЭН, в соответствии со статьей 44 Федерального Закона РФ № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. [224]. Система учета профессиональных заболеваний должна функционировать в соответствии с «Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний», утвержденном Правительством РФ от 15.12. 2000 г.№ 967 [176].
Военнослужащие участвуют во всех видах (группах) работ с ХО, относящихся к работам с вредными условиями труда, перечисленных в статье I Федерального Закона № 116-ФЗ от 25 июля 2002 г. [225].
Военнослужащие, занятые на работах с ХО, имеют право на все виды льгот, предусмотренные принятым Федеральным Законом № 136-ФЗ от 07.11.2000 (Статьи 3 - 10), и на меры социальной защиты граждан, получивших профессиональное заболевание, независимо от времени проведения работ с ХО. Возмещение вреда гарантируется в соответствии с законодательством РФ. Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 125 -ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональ-