Отдаленные результаты хирургического лечения больных с двухстворчатым аортальным клапаном

• Автор: Васильева, Екатерина Владимировна
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 124 с. : 16 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Оглавление
Список принятых сокращений
Введение
Актуальность проблемы
Цель и задачи исследования
Научная новизна и практическая значимость
Внедрение в практику
Положения, выносимые на защиту
ГЛАВА I. Обзор литературы
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.3. Статистический анализ
ГЛАВА III. Хирургическая техника коррекции двухстворчатого
аортального клапана
3.1. Протезирование двухстворчатого аортального клапана
3.2. Операция Бенталла - Де Боно
3.3. Протезирование двухстворчатого аортального клапана и
редукция восходящей аорты (с окутыванием и без)
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты
4.1. Оценка состояния больных
4.2. Выживаемость в отдаленном периоде
4.3. Осложнения со стороны аорты в отдаленные сроки
4.4. Повторные операции в отдаленные сроки
4.5. Гистологическое исследование двухстворчатого
аортального клапана и стенки восходящей аорты
ГЛАВА V. Обсуждение
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АК - аортальный клапан
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
ВПВ - верхняя полая вена
ВПС - врожденный порок сердца
ДАК - двухстворчатый аортальный клапан
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
ИЭ - инфекционный эндокардит
КГ - коронарография
КСР - конечный систолический размер
КДР - конечный диастолический размер
КДО конечный диастолический объем
КСО конечный систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
МК - митральный клапан
МКШ - маммаро-коронарное шунтирование
МНО - международное нормализованное отношение
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография сердца
НК — недостаточность кровообращения
НПВ - нижняя полая вена
ОСН - острая сердечная недостаточность
ПАК - протезирование аортального клапана
ПКА - правая коронарная артерия
ПМК - протезирование митрального клапана
ПлТК - пластика трикуспидального клапана
ТК - трикуспидальный клапан
ЧСС - частота сердечных сокращений
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭхоКГ - эхокардиография
NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение больных с двухстворчатым аортальным клапаном (ДАК) является одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиохирургии с множеством до конца нерешенных и дискутабельных вопросов. Это объясняется широким распространением порока среди взрослого населения (1-2%) и возникающими осложнениями как со стороны самого клапана (стеноз, недостаточность, инфекционный эндокардит), так и аорты (аневризма, расслоение, разрыв), которые могут привести к летальному исходу (Siu S., 2010; Ward C., 2000).
В последние десятилетия стандартной операцией у пациентов с дисфункцией ДАК при отсутствии расширения корня и восходящей аорты является протезирование аортального клапана. Но ввиду того, что дилатация проксимального отдела восходящей аорты встречается у 30 - 80% больных с этим ВПС (Pachulski R. Т., 1991; Hahn R. Т., 1992; Nistri S., 1999; Keane М.G. 2000; Nkomo V. T., 2003), перед хирургом возникают вопросы о выборе хирургической тактики. С одной стороны, протезирование аортального клапана у этих больных является самым простым методом, но с другой -подвергает пациента риску повторной операции в отдаленном периоде, связанному с аневризматическим расширением аорты или еще более грозным осложнением - развитием расслоения. Так, по литературным данным, частота развития осложнений со стороны восходящей аорты после изолированного протезирования ДАК достигает 30% (АН А., 2010; Andrus В. W., 2003; Borger М.А., 2004; Goland S., 2007; Dayan V., 2010; Kuralay E., 2003; Matsuyama K., 2005; McKellar S. H., 2010; Russo C. F. 2002). Также было установлено, что распространенность расслоений аорты после протезирования ДАК при диаметре её восходящего отдела более 5 см составляет от 22 до 27% по сравнению с 0,6% случаев при нормальном диаметре (Prenger K., 1994; Pieters F. A., 1993). Все эти данные свидетельствует о необходимости превентивного вмешательства на восходящей аорте у

1992; Nistri S., 1999; Keane M.G. 2000; Nkomo V. Т., 2003). Кроме того, прогрессирующее расширение аорты после выполненной пластики может стать причиной возврата регургитации. Поэтому остается дискутабельным вопрос: какой диаметр аорты должен рассматриваться как пограничная черта, при переходе которой следует выполнять профилактическую замену аорты?
H.-J. Schäfers и соавторы (2010) считают, что диаметр корня аорты от 40 до 44 мм (в зависимости от площади поверхности тела) является той самой границей, выше которой следует проводить протезирование корня аорты с целью стабилизации аортального клапана после выполненной пластики. Применяются два метода клапансохраняющих операций в сочетании с ДАК: техника ремоделирования корня и реимплантация клапана. Преимущество одного метода над другим достоверно не установлено. Но, по мнению D. Aicher и соавторов (2004) при выборе метода, следует принять во внимание особенности анатомии ДАК и корня аорты. Так, объединенная створка двухстворчатого клапана меньше по размерам, чем сумма двух створок трехстворчатого аортального клапана и занимает примерно 55% окружности корня по сравнению с 67% при нормальной анатомии. Её место прикрепления выше, чем у некоронарной створки. Рудиментарная комиссура между двумя частями объединенной створки ниже, чем две комиссуры некоронарной створки. Соответственно глубина синусов Вальсальвы различается: некоронарный синус необычно глубокий. И, по мнению исследователей, эта асимметрия корня может быть лучше сохранена путем техники ремоделирования корня, а не реимплантации клапана.
H.-J. Schäfers и соавторы (2010) получили превосходные результаты, используя технику ремоделирования корня у больных с ДАК. Они наблюдали 153 пациента в средний срок после операции 4.9 ± 3.8 лет. В 89,5% случаях операция сочеталась с различными видами пластики клапана: пликация, треугольная резекция и заплата из ксеноперикарда. 5- и 10-ти летняя выживаемость составила 99% и 91%, соответственно. В отдаленные