Выбор метода хирургической коррекции митральных пороков сердца в зависимости от состояния клапанного аппарата

• Автор: Какабаев, Байрамгелди Ташлиевич
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 121 с. : 16 ил.

Введение
Изучению поражений митрального клапана и способам их оперативной коррекции было посвящено достаточно большое число работ. Направленность исследований соответствовала и способствовала появлению новых возможностей кардиохирургии. Хотя и условно, но можно выделить определенные этапы развития хирургии митрального клапана. Важнейший и начальный этап - разработка методик закрытой митральной комиссуротомии. В последующем эти методики находят свое развитие в первых реконструкциях митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Затем с появлением надежных искусственных клапанов была развита тема протезирования. По мере накопления хирургического опыта вновь возрос интерес к реконструкции клапана, но на более высоком техническом уровне.
Подавляющее большинство исследований посвящено частным клиническим или техническим подходам в лечении заболеваний митрального клапана. При этом отсутствует цельная система взглядов на данную патологию, отсутствует объединяющая концепция, которая определяет в конечном итоге непосредственный и отдаленный успех операции. Поэтому существует необходимость формирования общего, унифицированного подхода к выбору способа хирургического деления митрального порока, учитывающего конкретные проявления патологии, локальные и глобальные изменения гемодинамики.
Важнейшей анатомической и функциональной составляющей частью левого желудочка является аппарат митрального клапана. Эти составляющие, в сущности, определяют физиологичность той или иной корригирующей процедуры. Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является благоприятным фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.

Формирование таких обобщений приведет к наиболее оптимальному и правильному применению уже существующих методик лечения, позволяет разработать новые технические и клинические подходы.
Таким образом, целью исследования является разработка рациональной тактики коррекции пороков митрального клапана в зависимости от характера поражения клапанного аппарата.
Для реализации указанной цели исследования необходимо решить следующие задачи.
• Изучить состояние клапанного аппарата и внутрисердечной
гемодинамики до и после коррекции порока по данным комплексного эхокардиографического и интраоперационного исследования.
• Определить критерии выбора метода коррекции порока митрального
клапана в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и внутрисердечной гемодинамики
• Оценить ближайшие и отдаленные результаты операций в зависимости от
метода коррекции.
В основу работы положены новые принципы сохранения или восстановления наиболее важных компонентов митрального аппарата, что позволит разработать и внедрить новые способы коррекции патологии митрального клапана.
Научная новизна. Впервые на основе морфологических изменений митрального клапана, определенных эхокардиографически и верифицированных интраоперационно, сформирована концепция выбора метода коррекции порока, направленная на обеспечение максимальной физиологичности результата лечения.
Практическая значимость. Принципы и методы, положенные в основу выбора хирургической тактики лечения, позволили на основе научно обоснованных заключений разработать способы коррекции порока митрального клапана. Наиболее важными результатами коррекции являются: эффективность гемодинамического и функционального

восстановления клапанного аппарата. При этом удалось избежать избыточных действий при протезировании и реконструкции клапана, что положительно сказывается на продолжительности вмешательства.
Реализация результатов работы. Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности кардиохирургических подразделений НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Принцип физиологичности корригирующих процедур, основанный на учете морфологических изменений клапана позволяет с новых позиций оценить возможности вмешательств на митральном клапане.
Положения, выносимые на защиту.
• Выбор способа хирургическое лечение митрального клапана должен
производиться на основе учета морфологических изменений клапана и исходя из принципа обеспечения максимальной физиологичности коррекции.
• Рациональное и обоснованное сочетание безымплантационных методик
реконструкции с традиционной аннулопластикой на опорном кольце позволяет расширить показания к выполнению реконструкции митрального клапана.
• Сохранение собственного подклапанного аппарата при протезировании
митрального клапана являегся эффективной процедурой, обеспечивающей улучшение результатов коррекции.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность научному руководителю - директору НЦССХ им А.Н.Бакулева, академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия как ведущему ученому и хирургу, определяющему направление развития современной кардиохирургии за помощь в выполнении представленной диссертационной работы
Автор выражает так же искреннюю благодарность руководителям и сотрудникам подразделений, участвовавших в проведении научных исследований и особенно руководителю отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, профессору Ивану Ивановичу Скопину.

изменения типа поражения клапана по классификации А.Карпантье, не было ни в одном случае.
Рассмотрим характер распределения больных в исследуемой группе.
Первый тип поражения, характеризующийся нормальной подвижностью створок в сочетании с дилатацией фиброзного кольца или перфорацией створок, был определен у 29 больных, что составило 11,8% от общего числа больных. Дилатация фиброзного кольца была у 15, перфорация створок у 14 больных. Причина порока — инфекционный эндокардит, в том числе у 4 пациентов в активной стадии, соединительнотканная дисплазия.
Второй тип поражения клапана, как указывалось выше, характеризуется 4 вариантами, приводящими к пролапсу и избыточной подвижности створок. Эта группа была самой многочисленной - 103 пациента (41,5%). Основной причиной этого состояния в исследуемой группе был миксоматоз. Поэтому преобладающий характер поражения — удлинение и разрыв хорд.
Третий тип поражения клапана обусловлен ограничением подвижности створок вследствие сращений и укорочений створок или хорд. Во всех случаях к этому поражению привел ревматизм. К этой группе было отнесено 40,7% - 101 больной. Следует отметить, что ещё десятилетие назад эта группа была вообще преобладающей в структуре оперированных больных. Происшедшие изменения отражают глобальные тенденции кардиохирургии.
Четвертый тип - ограничение подвижности задней и пролапс передней створки. Актуальность выделения данной группы подтверждено практикой. Если на этапе выделения этой группы в 1991 году к ней относились лишь некоторые формы ревматизма. В настоящий момент к ней относится большая часть больных с ишемической недостаточностью. Но, несмотря на то, что больные с ИБС не входило в исследуемую группу, 15 пациентов (6%) все же были отнесены к ней. Эти пациенты имели