Клинико-электрофизиологическое обоснование выбора доступа при имплантации левожелудочкового электрода для постоянной электрокардиостимуляции

• Автор: Осадчий, Андрей Михайлович
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 133 с. : 24 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности

1.2. Исторические аспекты

1.3. Хирургическая анатомия венозной системы сердца

1.3.1. Рентгенанатомия коронарных сосудов

1.4. Нарушение проводимости при синдроме хронической сердечной

недостаточности

1.5. Эффекты и механизмы сердечной ресинхронизации

1.5.1. Влияние электростимуляции желудочков на синхронность работы сердца
1.6. Показания для проведения сердечной ресинхронизирующей
терапии
1.7. Хирургическая имплантация электрода для стимуляции левого
желудочка
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
2.2. Методы исследования
2.3. Техника имплантации электродов для постоянной
кардиостимуляции
2.4. Методика выполнения продленной коронароангиографии с
изучением венозной фазы
2.5. Методы статистической обработки результатов
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Основные результаты эпикардиальной стимуляции
3.1.1. Динамика параметров стимуляции и сенсинга эпикардиальной и эндокардиальной стимуляции левого желудочка
3.1.2. Результаты сравнения би- и моновентрикулярной

эпикардиальной стимуляции
3.2. Электромеханические и гемодинамические показатели работы
сердца с учетом позиции желудочкового электрода
.3.3. Результаты постоянной эндокардиальной стимуляции ЛЖ при
сердечной ресинхронизирующей терапии
3.4. Рентгенанатомические данные венозной системы сердца по
результатам продленной коронароангиграфии
3.5. ' Клиническое применение полученных результатов
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ
4.1. Оптимальная позиция желудочкового электрода
4.2. Эффективность постоянной эпикардиальной электростимуляции
4.3. Анатомические особенности венозной системы сердца
4.4. Алгоритм выбора хирургического доступа имплантации
левожелудочкового электрода
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
пКАГ - продленная коронароангиография
КДД ЛЖ - конечный диастолический диаметр левого желудочка
КСД ЛЖ - конечный систолический диаметр левого желудочка
JDK — левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса
ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса
1111 - правое предсердие
СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия
ТШХ - тест 6-минутной ходьбы
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция
NYHA - New York Heart Association

Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами.
Измененная последовательность электрической активации желудочков при ПБЛНПГ ведет к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков) и не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает ЛЖ позднее, и скорость его распространения меньше, чем в норме. В результате, механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы ПЖ и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее МЖП, что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, так как отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге, значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ [111] (рисунок 9).
Ло Лз НОРМА
А || ПЖ - фиа Htnanu ПЖ - фаза шаполксжш “"
Тз Ао Аз То
| Н ЛЖ Ш ЛЖ-*»
Мз А ^ Мо

Ло Лз ПБЛНПГ
^ £ ИМ ПЖ - фаза шгвявна ПЖ - фаза шолтпа и
Т* Ао -Аз

Мз -TV Мо
Рисунок 9. Соотношение фаз сердечного цикла желудочков в норме (А) и при
полной блокаде левой ножки пучка Гиса (Б).
Примечание: в норме фазы ЛЖ начинаются одномоментно или несколько опережают фазы ПЖ. При ПБЛНПГ ЛЖ отстаёт от ПЖ. Значительно сокращена фаза наполнения ЛЖ. Ло, То, Ао, Мо - открытие клапанов легочной артерии, трикуспидального, аортального и митрального. Лз, Тз, Аз, Мз - закрытие соответствующих клапанов [111].