Оптимизация диагностики, интенсивной и заместительной терапии полиорганной недостаточности при поражениях печени

• Автор: Еремеева, Любовь Филипповна
• Шифр специальности: 14.01.20
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 240 с. : 11 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1.Обзор литературы. Интенсивная и заместительная терапия поли-органной недостаточности, включающей острую печеночную и почечную недостаточность
1.1 .Острая печеночная недостаточность
1.1.1. Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика
1.1.2 Клиника, диагностика острой печеночной недостаточности
1.1.3 Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности и энцефалопатии
1.2.Острая почечная недостаточность. Определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
1.3.Гепаторенальный синдром: понятие, этиология, клиника
1.4 Шкалы оценки тяжести состояния пациентов с полиорганной недостаточностью
1.5 Альбумин. Влияние эффективной концентрации альбумина на тактику интенсивной и заместительной терапии полиорганной недостаточности при поражении печени
1.6. Гемостазиологические нарушения при поражениях печени и почек
1.7. Гемостазиологические изменения при проведении экстракорпоральных методов лечения
1.8 Современные представления о мембранных эфферентных методах; технология, показания к применению при печеночной и почечной недостаточности
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных. Методы диагностики и лечения
2.1 Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования; использованные методы оценки тяжести состояния
2.2 Методы исследования и аппаратурное обеспечение
2.3 Использованные методы интенсивной и экстракорпоральной терапии

2.4 Анализ полученных результатов
Глава 3. Параметры гемостаза и маркеров эндотоксемии
3.1 Предперфузионные параметры гомеостаза и маркеры эндотоксемии у больных с полиорганной недостаточностью при поражениях печени
3.2 Динамика основных параметров гомеостаза и маркеров эндотоксемии у исследованных больных при проведении экстракорпоральных методов
лечения
Г лава 4. Диагностическая и прогностическая значимость шкал APACHE
III, MODS, SOFA и CHILD-PUGH у больных с полиорганной недостаточностью при поражениях печени
Глава 5. Система гемостаза и динамика его параметров при использовании экстракорпоральных методов у больных при поражении печени
Глава 6. Диагностическое и прогностическое значение клинически значимых функций альбумина у исследуемых больных. Анализ межсистем-ных взаимосвязей некоторых параметров гомеостаза с общей и эффективной концентрацией альбумина
Глава 7. Предикторы летальности у больных с острой печеночной недостаточностью
Глава 8. Технология получения липидсодержащей диализирующей жидкости и проведения липидного гемодиализа/ «он лайн» гемодиафильтра

Глава 9. Интенсивная и заместительная терапия больных при поражениях печени с последующей разработкой рекомендаций для внедрения оптимальных методик в клиническую практику
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
Список работ, опубликованные по теме диссертации
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
В реаниматологии особое внимание уделяется диагностике, профилактике и лечению полиорганной недостаточности (ПОН), которая является «лидером» по летальности и инвалидизации больных [Laleman W., 2010]. Количество пациентов с ПОН при поражениях печени в мире достигает нескольких миллионов человек в год, при этом смертность сохраняется на уровне 40 - 90 % [Laleman W., 2010; Хорошилов С.Е., Никулин A.B., 2011]. По данным Mas A, Rodes J. (1997), полное выздоровление больных с острой печеночной недостаточностью (ОПечН) без трансплантации печени происходит очень редко.
Поражение печени наблюдается после оперативного вмешательства, при различных гепатитах [Navaneethan U. et al., 2008; James L.P. et al., 2009], травмах, окклюзии печёночных вен и артерий, неопластическом процессе, циррозах [Moreau R., Lebrec D., 2007] и прочих заболеваниях [Вендон Дж., 2004; Abboud G., Kaplowitz N., 2007]. Гепаторенальный синдром (ГРС) впервые описан после операции на желчном пузыре [Helwig F.C., Schutz C.B., 1932].
Печень может страдать ввиду гемодинамических нарушений и прямого токсического поражения ядами, ксенобиотиками и продуктами метаболизма [Остапенко Ю.Н. и соавт., 2006; Bernal W. et al., 2008], таким образом воздействовать на другие системы, включая мозг. Тем самым вызывать энцефалопатию и отек [Butlerworth R.F., 2000], развитие коагулопатии, что требует применения заместительной терапии с последующей пересадкой печени [Fontana R.J., 2008].
Нарушение синтеза альбумина [Panasiuk A. et al., 2004] и интенсивность расстройств коагуляции коррелирует со степенью поражения печени [Claudia
V.M., 2007]. В результате наступает коагулопатия дефицита с исходной гипокоагуляцией и кровоточивостью, кровоизлияниями и массивными кровотечениями [Moreau R., Lebrec D., 2007]. При этом всасывающиеся из кишечника продукты распада крови являются дополнительным фактором интоксикации

Усилия по контролю энцефалопатии при ОПН должны быть устремлены на уменьшение или предотвращение отека мозга [PolsonJ., LeeW.M., 2005]:
1. необходимо поддержание адекватного насыщения артериальной крови кислородом (Sa02 > 90%);
2. поддержание адекватного мозгового перфузионного давления > 40 мм рт.ст. [Kes Р., 2000; Stravitz R.T. et al, 2007];
3. поддержание оптимального внутричерепного давления (< 20 мм рт.ст.);
4. коррекции метаболических нарушений и электролитных нарушений (Na, К, CI, Р, Mg);
5. коррекции кислотно-основных нарушений (при искусственной вентиляции легких необходимо создать умеренный дыхательный алкалоз - pH 7,45-7,50, Рсо2 - 20-30 мм рт.ст.);
6. необходимо уровень глюкозы поддерживать около 4 ммоль/л, для чего проводят постоянную инфузию 10-20%-ми растворами глюкозы (желательно болюсное введение) [Gerber Т., Schomerus H., 2000];
7. избегать гипергидратации и гиперинфузии (стремление к нормоволемии) (ограничение введения жидкости до 75 % от потребности - для предотвращения отека головного мозга); ежедневный контрлоь веса тела (уровень доказательств
- ш);
В. избегать использования препаратов крови, если нет признаков кровотечения, необходима коррекция коагулопатии при постановке внутричерепного датчика;
9. избегать избытка внутрисосудистого объема, особенно плазмы;
10. проводить диализ пациентам при почечной недостаточности (уровень доказательств -I);
11. При использовании системных вазопрессоров, таких как эпинефрин, норэпинефрин, допамин избегать колебаний артериального давления. Среднее артериальное давление (АДср) должно поддерживаться на уровне 50-60 мм.р.ст. (уровень доказательств III, II-1) [Lee W.M. et al., 2012];
12. при III-IV степени ПЭ необходима интубация трахеи и искусственная вен-