Целенаправленная инфузионная терапия тяжелой травмы и гастроинтестинальная дисфункция

• Автор: Неронов, Дмитрий Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.20
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 145 с. : 10 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ (Обзор литературы)
1.1. Тяжелая травма как критическое состояние
1.2. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде тяжелой травмы
1.3. Роль кишечника в развитии критического состояния при тяжелой травме
1.4. Оценка острого гастроинтестинального повреждения при критическом состоянии
1.5. Целенаправленная инфузионная терапия нарушений кровообращения
при тяжелой травме
1.6. Гипертонический раствор хлорида натрия в терапии тяжелой травмы..
1.7. Эффекты и механизмы действия гипертонического раствора с
позиции целенаправленной инфузионной терапии
1.8. Гипертонический раствор хлорида натрия в терапии
гастроинтестинального повреждения
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клинический материал
2.2. Методы исследования
2.2.1. Объективная оценка тяжести травмы и состояния больных
2.2.2. Оценка нарушений кровообращения с позиций целенаправленной терапии
2.2.3. Оценка гастроинтестинального повреждения при
критическом состоянии
2.3. Этапы исследования
2.4. Статистическая обработка материала

Глава 3. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЗООСМОЛЯРНЫМИ РАСТВОРАМИ (контрольная группа)
3 Л. Клиническая характеристика больных контрольной группы..
3.2. Целенаправленная терапия изоосмолярньми растворами
3.3. Динамика изучаемых показателей и результаты ЦНТ
изоосмолярными растворами
Глава 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ В
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ (основная группа)
4.1. Клиническая характеристика больных основной группы
4.2. Применение ГР на стартовом этапе целенаправленной терапии
4.3. Динамика изучаемых показателей и результаты ЦНТ с ГР
Глава 5. ЦНТ, ВНУРТИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ
5.1. Показатели гастроинтестинального повреждения при ЦНТ
изоосмолярными растворами
5.2. Показатели гастроинтестинального повреждения при ЦНТ
с гипертоническим раствором хлорида натрия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Особое социальное и медицинское значение тяжелой травмы определяет поиск эффективных методов лечения, направленных на улучшение исходов пострадавших [12, 21, 41]. Ключевым вопросом интенсивной терапии тяжелой травмы как критического состояния, остается адекватность восстановления гемодинамики и кислородного баланса [12, 23, 231]. Известный факт многоуровневого нарушения кровообращения при тяжелой травме требует тщательного подхода к коррекции системной, регионарной и тканевой перфузии, что влияет на выживаемость больных [49, 245]. С этих позиций привлекают своими возможностями доступные для повседневной клинической практики методы мониторинга центральной венозной сатурации (SCVO2) и лактата в контексте целенаправленной инфузи-онной терапии (ЦНТ) [140, 150, 215, 258]. Однако использование данной тактики в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучено недостаточно.
В этом периоде устойчивые нарушения кровообращения, возникшие вследствие травмы и операции, поддерживаются системной воспалительной реакцией [12, 70]. Для их коррекции вновь могут потребоваться значительные объемы ин-фузий и дополнительная поддержка симпатомиметиками [10, 134, 245, 256]. Это увеличивает риск гипергидратации и пролонгации тканевой гипоперфузии и вносит вклад в развитие органного повреждения [54, 70, 220]. Инфузия гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР) в такой ситуации может иметь преимущество, так как данный раствор обладает быстрым гемодинамическим, противоотечным и иммуномодулирующим действием [111, 217, 218, 232]. Современными руководствами метод малообъемного восстановления гемодинамики (small volume resuscitation) на основе ГР рекомендован для применения при тяжелой травме с кровопотерей и циркуляторным шоком [50, 256]. Однако оценка эффективности ГР с позиций целенаправленной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучена недостаточно и представлена лишь единичными

но для медицины критических состояний в США [121, 245]. По сложившейся традиции в отечественной и западноевропейской практике интенсивной терапии тяжелой травмы принято рациональное сочетание коллоидов и кристаллоидов [121]. Необходимо заметить, что кристаллоидные растворы также быстро позволяют восстанавливать сердечный выброс, но они недостаточны для длительного поддержания гемодинамики, вследствие их значительного перемещения из сосудистого русла. Для достижения сравнимых гемодинамических целей требуется в 2-4 раза большие объемы кристаллоидных растворов, чем коллоидов [26]. Таким образом, несмотря на низкие риски побочных реакций, возможности кристаллоидных растворов в коррекции гиповолемии при тяжелой травме ограничены. Они не способствуют нормализации микроциркуляции и предупреждению органной дисфункции. За последние годы был проведен ряд экспериментальных исследований о влиянии кристаллоидных растворов на кишечник. При геморрагическом шоке D. Vega (2008) установил, что для раствора Рингера характерны наибольшие изменения кишечника с нарушением его проницаемости, а также системная активация нейтрофилов и снижение деформируемости эритроцитов в сравнении с инфу-зией аутокрови или комбинации аутокрови с раствором Рингера [249].
Отек кишечника при проведении терапии кристаллоидными растворами отмечен в модели ишемии-реперфузии [171]. К тому же большие объемы несбалансированных кристаллоидных растворов вызывают нарушения электролитного и кислотно-основного гомеостаза [36, 71].
Большеобъемная инфузионная терапия не редкость в отечественной практике интенсивной терапии, что демонстрируют результаты Российского многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования 2007 года, в котором средний объем инфузионно-трансфузионной терапии при шоке превышал 14 литров за первые трое суток [39].
Потребность в массивной инфузионной терапии возрастает при системной воспалительной реакции с повышенной проницаемостью капилляров, которая запускает порочный круг накопления жидкости в интерстиции с миокардиальной дисфункцией, гипоперфузией спланхической зоны, отеком кишечника и увеличе-