Эпидуральная анестезия при кардиохирургических операциях у детей в условиях искусственного кровообращения

• Автор: Хабибуллин, Ильдар Маратович
• Шифр специальности: 14.01.20
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 108 с. : 2 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Особенности общей анестезии при обеспечении
кардиохирургических вмешательств
1.2. Использование эпидуральной анестезии во время
операции и в послеоперационном периоде
кардиохирургических вмешательств
1.3. Факторы, обуславливающие выбор местного анестетика
1.4. Проблема легочной гипертензии при хирургическом
лечении ВПС
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
2.3. Анестезиологические методики
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Сравнительное изучение гемодинамики и лабораторных
показателей во время кардиохирургических операций у детей в группах ЭА и ТВВА
3.2 Оценка различных параметров интраоперационного периода
в зависимости от применяемого местного анестетика ЭА
3.3 Клиническая эффективность методики продленной ГЭА в послеоперационном периоде у детей после кардиохирургических вмешательств
3.4 Характеристика послеоперационного периода у детей с резидуальной легочной гипертензией по результатам клинической оценки и инвазивного мониторинга
давления в ЛА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АИК - аппарат искусственного кровообращения
ВПС - врожденный порок сердца
ГЭА - грудная эпидуральная анестезия
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК — искусственное кровообращение
ЛА — легочная артерия
ЛГ - легочная гипертензия
ЛГК - легочно-гипертензионный криз
МА — местный анестетик
МКК — малый круг кровообращения
НА - норадреналин
НПВС - нсстероидныс противовоспалительные средства ОЛСС — общее легочное сосудистое сопротивление ООО - открытое овальное окно
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии СВ - сердечный выброс
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
СДПЖ - систолическое давление правого желудочка
СИ - сердечный индекс
СНС - симпатическая нервная система
Ср. АД - среднее артериальное давление
Ср. ДЛА - среднее давление в легочной артерии
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТВВА - тотальная внутривенная анестезия
ТК - трикуспидальный клапан
ИТ - инфузионная терапия
У О - ударный объем
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦВД - центральное венозное давление
ЭА - эпидуральная анестезия
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ВЕ - дефицит оснований
БрОг— транскутанное насыщение гемоглобина кислородом ЗуОг - насыщение кислородом венозной крови
ВВЕДЕНИЕ
Последние несколько десятилетий характеризуются бурным развитием кардиохирургии детского возраста, благодаря чему многие операции этого профиля стали достаточно рутинными [56]. Вместе с тем, в этой области медицины сохраняется ряд недостаточно разработанных вопросов, среди которых и проблема безопасности хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста [7,24,56]. Это обусловлено, во-первых, тем, что функции органов и систем ребенка еще несовершенны и испытывают повышенную нагрузку в связи с их ростом и развитием. Во-вторых, сам факт необходимости коррекции врожденного порока сердца в этом возрасте свидетельствует о тяжелом течении последнего и раннем присоединении различных осложнений [10,24,79]. Даже при организации лечебной тактики такого часто встречающегося порока сердца, как дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), остается большое количество вопросов. Если технические аспекты хирургической его коррекции достаточно полно изучены, то реанимационно-анестезиологическое обеспечение данных операций не всегда признается удовлетворительным. Это, прежде всего, относится к категории пациентов с ранним развитием легочной гипертензии (ЛГ), зачастую на фоне рецидивирующих бронхо-легочных осложнений заболевания. В связи с этим анестезиологическое обеспечение у данных больных должно характеризоваться минимальным отрицательным воздействием на кардио-респираторную систему [14,26,62].
Одним из возможных путей разрешения этой проблемы может явиться использование в комплексе анестезиологического обеспечения методов региональной анестезии. Однако в педиатрической практике отношение специалистов к использованию регионарной анестезии в кардиохирургии весьма неоднозначное [26,88,104,137].

для мониторинга устанавливались дополнительные датчики для ЭКГ и Sp02, благодаря чему появлялась возможность постоянного исследования доставки кислорода, при этом Sa02 принималось равным Sp02, т.к. учитывая малую долю в содержании кислорода в крови его растворенной в плазме фракции (Ра С)2 х 0,003), ею можно пренебречь.
Кроме того, показатели сердечного индекса подтверждались при определении его по методу Фика, при этом использовалась формула: СВ=У02/Са02-Су02 , где СВ-сердечнй выброс, V02 - потребление кислорода, которое расчитывалось у больных на ИВЛ как (Fi02 -Fet02) х МУ(минутная вентиляция легких), Са02 - содержание кислорода в артериальной крови, Cv02 - содержание кислорода в венозной крови.
3) Доставка кислорода по формуле:
Доставка кислорода = сердечный выброс (Л/мин) х С а 02 , где Са02 = 1,34 х НЬ (г/дл) х Sa02 + (Ра 02 х 0,003),
Sa02 и Ра 02 определялось при анализе газового состава крови с помощью аппарата ABL 800 FLEX (Radiometr, Швеция). Измерения проводились на следующих этапах: исходный - после интубации трахеи и установки венозных и артериальных катетеров, перед началом ИК, после завершения ИК, после окончания операции.
4) Необходимость инотропной поддержки. При этом определялась степень (максимальная скорость введения кардиотонических препаратов в мкг/кг/мин) и длительность кардиотонической терапии дофамином в постперфузионном и послеоперационном периоде (в часах). Кроме того, оценивалась необходимость назначения второго и третьего симпатомиметика, а также его максимальная дозировка.
5) Баланс перфузии, общий операционный гемо-гидробаланс (мл). Баланс перфузии определялся как разница между объемом первичной заправки АПК (прайм), объемом добавленных растворов и объемом диуреза, ультрафильтрации и кровопотери. При определении общего