Патогенетическое обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей

• Автор: Пикало, Илья Андреевич
• Шифр специальности: 14.01.19
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Омск
• Количество страниц: 102 с. : 19 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ОРГАНОСОХРАНЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

1Л. История неоперативного лечения травмы селезенки у детей

Ошибки и опасности неоперативного лечения травмы ’ селезенки у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РОЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ГЛАВА 3. В ТАНАТОГЕНЕЗЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 4 о
' ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
4Л. Результаты лечения травмы селезенки у детей.
4.2. Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки
4.3. Номограмма расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей
Г ЛАВА Я ИСХ°ДЫ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ' СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В структуре закрытой травмы живота у детей повреждение селезенки занимает первое место, составляя от 25 % до 66 % (Туманова М.В. и др., 2001; Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Дронов А.Ф. и др., 2001; Цап
H.A., 2011). Частота хирургического лечения колеблется от 45% до 66% (Пи-липенко А.П. и др., 2001; Цап H.A., 2011), а спленэктомий - от 37% до 69% (Котляров А.Н. и др., 2001; Бакланов В.В. и др., 2002; Бастрыгин A.B. и др., 2009; Журило И.П. и др., 2011).
Суждение о том, что «селезенка не является необходимым для жизни органом» (Геллер Л.И., 1964; Барта И., 1967) не может быть верным с позиций современных знаний о структуре и функциях органа. Риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса возрастает в 50 - 200 раз с летальностью 40 - 70 %, по сравнению с популяцией детей с наличием селезенки (Buntain W.L., 1994). По определению W.L. Buntain (1994), спленэктомия относится к операциям, которые вызывают ятрогенные заболевания. Фундаментальные исследования убедительно доказывают, что удаление селезенки ведет к развитию послеоперационного гипоспленизма - патологического состояния, которое в своей основе имеет снижение неспецифической резистентности организма (Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., 2001).
В последние годы за рубежом отмечается тенденция к росту частоты неоперативного лечения травмы селезенки у детей (Clouter D.R., et al., 2004; Cranson S., 2005; Davies D.A., et al., 2009; Martin K., et al., 2011; McDonald L.A., et al., 2012). Однако в РФ неоперативному лечению травмы селезенки у детей посвящено небольшое число публикаций, в которых частота спленэкто-мии не превышает 5% (Розинов В.М. и др., 2001; Щитинин В.Е. и др., 2001; Шапкина А.Н., Шапкин В.В., 2009; Шумливая Т.П. и др., 2011).
Хирургическое лечение остается доминирующим, несмотря на высокую частоту (85 - 100%) спонтанного гемостаза в ранние часы после травмы селезенки, регистрируемого при лапароскопии или лапаротомии (Аверин В. и др., 1996; Розинов В.М. и др., 2001; Цап H.A. и др., 2002; Комиссаров И.А. и др., 2010). Страх перед продолженным или отсроченным внутрибрюшным кровотечением, передающийся из поколения в поколение хирургов, является одним из основных факторов высокой частоты спленэктомии при травме селезенки (Upadhyaya Р., 2003). Возможно, отсутствие научно обоснованных данных о патогенетических и анатомо-физиологических особенностях травмы селезенки у детей является основной причиной активной хирургической тактики.
Степень разработанности проблемы
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что современная концепция неоперативного лечения травмы селезенки носит эмпирический характер, так как многие ее положения не являются научно обоснованными. Отсутствуют согласованные рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей в зависимости от класса повреждения органа, объема гемоперитонеума, наличия сочетанных повреждений, гемоди-намического статуса пациента. До настоящего времени нет информации об исходах неоперативного лечения и сроках структурно-функционального восстановления селезенки после травмы. Не исследованы критерии выбора неоперативного и хирургического лечения.
Высокая медико-социальная, научная и практическая значимость рассматриваемой проблемы явились основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Улучшить результаты лечения закрытых чрескапсульных повреждений селезенки у детей путем патогенетического обоснования неоперативных методов лечения.

ГЛАВА
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2Л. Патогенетические особенности повреждений селезенки
Исследование выполнено у 105 детей, умерших от сочетанной травмы, из которых у 33 выявлены сопутствующие повреждения селезенки. Исследование проведено на базе Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, совместно с заведующим танатологическим отделением - к.м.н. Зайцевым А.П., во временном интервале 2005 - 2012 гг.
При анализе актов судебно-медицинского исследования регистрировались следующие данные: пол, возраст, механизм травмы, вид травматизма, тяжесть травмы, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, объем гемоторакса, варианты сочетанных повреждений, причины смерти. Степень повреждения селезенки определялась по шкале Organ Injure Score (OIS), в соответствии с которой рассматриваются 5 степеней (Moore F.A., et al, 1991). Степень - 1 - подкапсульная гематома <10% площади органа или разрыв капсулы до 1 см. Степень - 2 - гематома 10-50% площади органа, разрыв капсулы и паренхимы глубиной до 3 см. Степень - 3 - гематома >50% площади органа, разрыв глубиной >3 см. Степень - 4 - обширная внутриорганная гематома, разрыв селезенки с деваскуляризацией >25%. Степень - 5 - фрагментация или размозжение селезенки.
Пострадавшие были разделены на 2 группы: группа-1 (п=33) - с повреждением селезенки, группа-2 (п=72) - без повреждения селезенки. Проведено продольное ретроспективное исследование по принципу «случай - контроль», в котором по актам судебно-медицинского исследования производилось сравнение двух групп. Затем ретроспективно оценивалась частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяли рассчитать относительный риск неблагоприятного исхода в связи с изучаемым фактором. Использовали показатель отношения шансов (ОШ) в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом травмы. Статистическую