Тактика хирурга в лечении больных с перфорациями хроничеких пилородуоденальных язв

• Автор: Козлов, Анатолий Анатольевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Самара
• Количество страниц: 141 с. : 7 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ЕЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общие сведения о перфоративных гастродуоденальных язвах
1.2. История хирургического лечения больных с перфоративной язвой
1.3. Роль инфекции Helicobacter pylori в этиологии язвенной болезни
1.4. Операция ушивания перфоративной язвы
1.5. Операция ваготомии в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами
1.6. Резекция желудка
1.7. Перитонит как фактор, определяющий тактику хирурга
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы обследования пациентов
2.3. Методы морфологического исследования
2.4. Методы лечения пациентов
2.5. Особенности выполнения операции иссечения язвы
2.6. Характеристика групп пациентов
2.7. Изучение отдалённых результатов
2.8. Методы статистической обработки результатов
ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Ближайшие результаты операций
3.2. Летальные исходы
3.3. Отдалённые результаты операций
3.4. Сроки выполнения радикальных вмешательств при перфоративной язве
3.5. Обоснование необходимого объёма иссечения язвы

3.6. Использование полезной модели
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1. Обоснование выбора варианта операции при перфорации хронических пилородуоденальных язв, с точки зрения отдалённых результатов
4.2. Возможность расширения сроков радикальных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв
4.3. Морфологическое обоснование объёма иссечения тканей при перфорации хронической дуоденальной язвы
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГБ - Городская больница
ДПК - Двенадцатиперстная кишка
ЖКК - Желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии
ПОН - Полиорганная недостаточность
СВ - Стволовая ваготомия
СИВ - Селективная проксимальная ваготомия
ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия
Нр - Helicobacter pylori

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Задача хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) вообще, так и осложнений этого заболевания, остается актуальной уже многие годы. Обусловлено это как широким распространением заболевания, так и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения [Жерлов Г.К., 2005; Гостищев В.К., 2009; Богомолов Н.И., 2010; Кульчиев A.A., 2010; Лобанков В.М., 2010; Kang J.Y., 2006]. В настоящее время в России на учете находится более 3 млн. больных с язвенной болезнью. Каждый десятый из них был оперирован по поводу данной патологии [Григорьев П.Я., 1999; Ивашкин В.Т., 2004; Лобанков В.М., 2005; Богомолов Н.И., 2010]. Несмотря на использование современных противоязвенных средств, зажившие язвы рецидивируют у 32,6-87,5% пациентов, а у 12-30% развивается пилородуоденальный стеноз [Курыгин A.A., 1998; Головин P.A., 2005; Гостищев В.К., 2009; Афендулов С.А., 2010; Винник Ю.С., 2010; Михайлов
A.П., 2011].
Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, частота которой по различным оценкам составляет 4 - 30% [Хаджиев
О.Ч., 2001; Майстренко H.A., 2003; Коровин А.Я., 2011]. В настоящее время на долю перфоративных пилородуоденальных язв приходится 0,1% среди всех хирургических заболеваний. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости она составляет 1,9 - 3,8% [Сацукевич
B.Н., 2001; Кукош М.В., 2011]. Летальность при перфоративных язвах остается высокой, не имеет тенденции к снижению и составляет 5 - 15% [Курыгин A.A., 2001; Комаров Б.Д., 2004; Гостищев В.К., 2009; Богомолов
Н.И., 2010; Никитин H.A., 2010; Кукош М.В., 2011].
Следует отметить, что на современном этапе развития медицины, успехи медикаментозной терапии язвенной болезни весьма значительны. В

после перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта, пришел к выводу, что среднее время развития распространённого гнойного перитонита превышало 24 часа, а серозно-фибринозного - 11 часов. По данным Б.И. Слонецького (1998), перитонит при перфоративной язве сначала вызывает комбинация факторов: повреждающее действие желчи,
дуоденального содержимого и панкреатического сока, частицы пищи, соляная кислота и частично инактивированный пепсин. Последующее инфицирование брюшной полости происходит благодаря проникновению микробов сквозь стенку кишки, преимущественно' ободочной. Через 3 часа микробы проникают в подслизистый слой, а через 6 часов одолевают брюшинный, барьер. С этого времени1 перитонеальная жидкость становится, инфицированной. В-тоже время, по данным-Ю.М. Стойко, С.И. Перегудова, A.A. Курыгина (2001), микробный рост не был обнаружен в 39,4% проб перитонеального, экссудата. Кроме того, была выявлена зависимость микробного роста от срока, прошедшего от момента начала заболевания до операции. Так, при длительности существования перфорации, язвы, не превышающей 2 ч, число положительных бактериологических результатов соотносилось с числом отрицательных как 1:1, при сроках перфорации от 2 до 6 ч это соотношение составило 1,2:1, от 6 до 12 ч - 2,4:1, свыше 12 ч - 3:1. В тоже время H.A. Никитин (2010), проведя микробиологические исследования перитонеального экссудата, установил, что развитие истинного1 бактериального перитонита при перфоративной язве в сроки до 12 ч. происходит в 10% случаев, 12-24 ч. - в 30%, позднее 24 часов - в 68,2% случаев. На основании чего сделал заключение о том, что интервал до 12 ч. от момента перфорации по бактериальному перитониту следует трактовать как интервал низкого риска для выполнения резекции желудка, от 12 до 24 ч. -как интервал умеренного риска, а позднее 24 ч. — как интервал высокого риска.
Время, прошедшее от момента перфорации до вмешательства, признано одним из важных факторов, влияющих на выбор способа операции и