Стандартизация оперативного доступа для холецистэктомии у больных жёлчнокаменной болезнью и её осложнениями

• Автор: Хатуев, Адам Ганиевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Махачкала
• Количество страниц: 165 с. : 10 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ

(обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1 Лабораторные методы исследования

2.2.3. Аппаратные и инструментальные методы исследования
ГЛАВА 3. АЛГОРИТМ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ГЛАВА 4. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ
4.1. Холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа.
4.2. Минилапаротомная холецистэктомия
4.3 Видеолапароскопическая холецистэктомия
ГЛАВА 5. КРИТЕРИИ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И
ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлТ - аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза БДС - большой дуоденальный сосок
БП - билиарный панкреатит ВЛД - видеолапароскопический доступ
ВЖП - внепеченочные желчные протоки
ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия ГХ-гепатикохоледох ДИК -12-перстная кишка ДИ95% - доверительный интервал (при р=0,05)
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖП - желчный пузырь
ИО - интраоперационный
ИОХГ - интраоперационная
холангиография
КТ - компьютерная томография
КХ - калькулезный холецистит
ЛД - лапароскопический доступ
ЛМХС - лапароскопическая
микрохолецистостомия
ЛХГ - лапароскопическая
холецистография
ЛХХГ - лапароскопическая
холецистохолангиография
ЛХЭ - лапароскопическая
холецистэктомия
МЖ - механическая желтуха
МЛ - минилапаротомия
МЛД - минилапаротомный
доступ
МЛХЭ - минилапаротомная
холецистэктомия
Н/К - нижние конечности
ОДХ - острый деструктивный
холецистит
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОКХ - острый калькулезный холецистит
ОПП - общий печеночный проток
ОППН - острая печеночно-
почечная недостаточность
ОХ - острый холецистит
П/О - послеоперационный
РКБ - республиканская
клиническая больница
РМЦ - республиканский
медицинский центр
ТХЭ - традиционная
холецистэктомия
ТОХ - терминальный отдел
холедоха
ТІ ТІЛ - традиционная широкая
лапаротомия
ХЭ - холецистэктомия
ХКХ - хронический калькулезный
холецистит
ХЛЗ - холедохолитиаз
XX - хронический холецистит
ЧЧМХС - чрескожная
чреспеченочная
микрохолецистостомия
УЗД - ультразвуковая
диагностика
УЗИ - ультразвуковое
исследование
ПІЛ - широкая лапаротомия-ШЛД - широкий лапаротомный доступ ЭГДС-
эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиограмма ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография сіґ - число степеней свободы р- вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы у2 - непараметрический критерий Хи-квадрат
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства с одновременным повышением его эффективности является одной из основных тенденций современной хирургии. Хирургическая операция до сих пор остается ведущим методом лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями. Появившиеся в начале 70-х годов литолитическая терапия и позднее экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия не получили широкого применения вследствие ограниченных показаний при большом количестве возможных серьезных осложнений, нередко требующих коррекции путем экстренных хирургических вмешательств. Кроме того, даже полная ликвидация камней из желчного пузыря (ЖП) при использовании этих методов не ведет к излечению больных, поскольку сохраняется патологически измененный ЖП и комплекс патогенетических механизмов камнеобразования.
Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения холелитиаза [Langenbuch, 1882 г.], вопросы выбора оптимального
оперативного доступа для холецистэктомии (ХЭ) до настоящего времени не нашли еще своего окончательного разрешения [340]. До конца 80-х годов “золотым стандартом” в лечении калькулезного холецистита (КХ) считалась ХЭ путем широкой лапаротомии (ШЛ) с полноценной интраоперационной (визуальной, пальпаторной и инструментальной) ревизией желчевыводящих путей (ЖВП) и предметом дискуссии был лишь сам вид этого доступа: срединный, подреберный, пара- или трансректальный [Федоров С.П., 1934 г.; Созон-Ярошевич Ю.А., 1954 г.; Виноградов В.В., 1962 г.; Шалимов A.A., 1993 г.; Kehr H., 1904 г.; Mayo W.C., 1905 г.].
Создание, совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, таких как УЗИ, КТ, рентгенотелевидение, эндоскопия, сочетающих в себе высокую

Тяжелое течение ЖКБ с формированием билиодигестивного свища (между ЖП и двенадцатиперстной кишкой) отмечено у 1 больного при ЛХЭ, с развитием билио-билиарных свищей (синдром Мирризи) у одной пациентки при МЛХЭ и у двух больных - при вмешательствах путем ШЛ. В общее количество включены также 3 пациента с раком ЖП в сочетании с ХЛЗ и четверо - с полипозом ЖП. Злокачественное поражение ЖП было выявлено у 2-х больных, оперированных путем МЛД и одного - путем ШЛ. Во всех случаях выявления билиарных свищей и опухолевого поражения желчных путей при операциях из “малых” доступов для завершения последних потребовалась конверсия в лапаротомию или расширение доступа до размеров ШЛ. Полипоз ЖП отмечен у 3 пациентов при ЛХЭ и у одного -при ХЭ из традиционных доступов.
Неосложненные формы ХКХ отмечены у 191 (56,0%) больных. В их числе 74 пациента, оперированных из ВЛД, что составило 83,1% от всех больных с хронической формой заболевания, оперированных лапароскопическим путем, 47 или 74,6% - из МЛД и 70 или 81,4% - путем ШЛ.
Осложненное течение холелитиаза в анализируемых группах* больных наблюдалось у 146 (42,8%) человек. В их числе было 39 (11,4%) больных, оперированных с использованием “закрытой” лапароскопии, 66 (19,4%) - из МЛД и 41 (12,0%) - путем ТШЛ.
В группу осложненных форм ЖКБ вошли больные с ОКХ, пациенты с камнями в желчных протоках, внутренними желчными свищами, отключенным ЖП с развитием водянки ЖП или без нее, МЖ, билиарным панкреатитом, раковым перерождением ЖП. Распределение данных больных в клинических группах отражено в табл. 3.
Как следует из таблицы, осложненные формы ЖКБ в изучаемых группах представлены в соотношении - 1 : 1,7 : 1,1. При этом в группе больных, оперированных с использованием ЛХЭ, они отмечены в 33,6%