Повышение эффективности технологий хирургической некрэктомии при отморожениях (клинико-патофизиологическое обоснование)

• Автор: Шуткин, Александр Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Волгоград
• Количество страниц: 145 с. : 9 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиологические аспекты Холодовой травмы
1.2. Особенности патофизиологических изменений в организме человека при глубоких холодовых поражениях
1.3. Результаты использования хирургической некрэктомии при оказании медицинской помощи пострадавшим с отморожениями
1.4. Пути повышения эффективности ранней диагностики глубины отморожений
1.5. Физические способы диссекции тканей - как путь повышения эффективности некрэктомии при отморожениях

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Общая характеристика экспериментов
2.3. Методики исследований
2.3.1. Методики обследования и лечения пострадавших с от- 42 морожениями
2.3.2. Методики экспериментальных исследований
2.3.3. Методики статистической обработки результатов исследований
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ
3.1. Результаты хирургического лечения пострадавших с отморожениями
3.2. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пострадавших с отморожениями
ГЛАВА 4. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

4.1. Результаты проведения некрэктомии при отморожениях с помощью электроножа
4.2. Возможности применения радиохирургического аппарата при диссекции некроза у пострадавших с отморожениями
4.3. Оценка результатов иссечения некротических тканей при отморожениях аргоно-плазменным скальпелем
ГЛАВА 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
5.1. Результаты электрофизиологической оценки глубины некротических изменений мышечной ткани при Холодовой травме
5.2. Результаты сопоставления данных патоморфологической оценки глубины некроза при отморожениях с электрофизио-логическими показателями

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИНТРАОПЕРАЦИОН-НОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Среди травм людей повреждения холодом составляют от 1 -2% в регионах с умеренным климатом, а в северных территориях частота отморожений в структуре травматизма достигает 6-10% (Гоголев Л.С., 1994; Алексеев Р.З., 1999; Ажаев А.Н. и соавт., 2008; Горелик И.Э., 2010). Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с отморожениями констатируются в 15-50% клинических наблюдений (Скворцов Ю.Р., 1998; Кузнецова
H.JI, Савкин А.Н., 2007; Лобан Е.К., 2010; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Сроки лечения пациентов при местных холодовых поражениях III-IV степени колеблются от 24 до 70 суток (Воронин Н.И., 1998; Алексеев Р.З., 1999; Козинец Г.П. и соавт., 2006; Woo Е.К. et. al., 2013). К трудовой деятельности по специальности после завершения лечения в связи с отморожением пострадавшие возвращаются не чаще, чем в 59% случаев (Скворцов Ю.Р., 1998; Ажаев А.Н. и соавт., 2008 Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Тяжесть осложнений и высокая частота случаев инвалидности при Холодовой травме придают проблеме существенную социальную значимость, что особенно актуально для жителей Сибирских, Дальневосточных и Северных регионов России, где отморожения условно можно рассматривать как эндемичные состояния (Киреев A.A., 2006; Томина Е.А., 2008; Чернов A.A. и соавт., 2011).
Основной метод хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями - иссечение омертвевших тканей с последующим пластическим закрытием образующихся раневых деффектов (Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2002; Шаповалов К.Г. и соавт., 2008; Auerbach L.J. et. al., 2013; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Раннее выполнение некрэктомии при глубоких отморожениях патофизиологически обусловлено, т.к. эта хирургическая процедура предупреждает инфекционные осложнения, возможности нарушений гомеостаза и способствует сокращению сроков восстановления кожного покрова (Фархат Ф.А., 2004; Таранова Е.В., 2009; Gross Е.А., Moore J.C., 2012; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Вопрос об оптимальных сроках проведения иссечения омертвевших тканей при отморожениях остаётся предметом научной дискуссии (Рыбдылов Д.Д., 2002,

ции погибших тканей очевидна. При «безэкранной» рентгенографии, электрорентгенографии и рентгенографии с прямым многократным (до 15 раз) увеличением изменения мягких тканей, характерные для сухой и влажной гангрены, а также начальные признаки линии демаркации выявляются лишь на 7-10 сутки после Холодовой травмы (Barker J.R., 1997; Cauchy E. et al., 2000). Диагностическая ценность рентгенографии существенно увеличивается в поздние сроки после отморожений, при демаркации некроза костной ткани. Остеонекроз при отморожениях IV степени проявляется не ранее третьей недели после травмы, линию костной демаркации удается визуализировать к началу 2 месяца после отморожения. К типичным рентгенологическим изменениям костей при отморожениях III— IV степени относится остеолиз - асептический некроз с исчезновением кости без замещения ее какой-либо другой тканью, что наблюдается не ранее чем через 3-4 недели после травмы (Плотников Г.А. и соавт., 2000; Сатыбалдыев В.М., 2002; Фисталь Э.Я., 2002).
Информативной технологией диагностики глубоких отморожений уже в их раннем реактивном периоде считается рентгенконтрастный метод (ангиография). По данным A.A. Карпушина (1975), а также K.W. Dolbec (2013), уже в первые часы после отморожения, до согревания, при ангиографии прослеживается “перерыв” артериальных сосудов на различных уровнях. Автор отмечает, что после согревания пораженной конечности проходимость сосудов восстанавливается, однако через трое суток вновь формируется “перерыв” сосудистого русла, связанный с тромбозом, граница которого находится дистальнее первоначального уровня выключения кровотока. Сосудистая сеть в зоне восстановления кровотока не прослеживается, просвет сосудов концентрически сужается, артерии слепо заканчиваются в мягких тканях. Изучение исходов Холодовой травмы позволили A.A. Карпушину (1975) заключить, что первоначальный уровень выключения артериального русла при глубоком отморожении соответствует демаркационной линии, образующейся в более поздние сроки. При отморожениях II-III степени на отдельных участках межпальцевых артерий наблюдаются перерыв их проходимости и ослабление сосудистого рисунка.