Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом

• Автор: Парфёнова, Ольга Владимировна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Челябинск
• Количество страниц: 87 с. : 9 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Анализ методов прогнозирования исходов
распространенного перитонита (обзор литературы)
Г лава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Релапаротомии в хирургии распространенного перитонита
3.1. Анализ факторов риска наступления летального исхода
у пациентов с распространенным перитонитом
3.2. Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита
3.3. Оценка риска повторных оперативных вмешательств
у пациентов с распространенным перитонитом
3.4. Прогностическая роль интерлейкина - 6 перитониального экссудата у пациентов распространенным перитонитом
3.5. Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины
3.6. Результаты лечения, направленные на микробиологическую санацию брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом
3.7. Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов распространенным перитонитом
Общее заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список используемых сокращений
Список литературы
Введение
Актуальность. До настоящего времени распространенный перитонит остается одним из самых частых осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения перитонита, результаты его нельзя признать утешительными. Средний показатель летальности при распространенном перитоните удерживается на уровне 40-50% и не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий [Лаберко Л.А. и др., 2005]. Оценка показаний к выбору тактики лечения распространенного перитонита в режиме «по требованию» или «по программе» в настоящее время неоднозначны [Киршина О.В., 2000; Савельев B.C. и др., 2009; Berger D., Buttenschoen K., 1998; Ching S.S. et al., 2003; Mulier S. et al., 2003; Van Coor H., 2012]. Однако повторные операции должны использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести состояния больного [Савельев B.C. и др., 2009]. Режимы лечения распространенного перитонита включают две главные позиции - «когда?» и «сколько?», а именно в какие сроки, сколько релапаротомий и когда остановиться. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологии повторных операций [Савельев B.C., 2009]. Одним из путей решения этой проблемы является создание алгоритмов исследования больных распространенным перитонитом, позволяющих оценить риск повторных операций у этой популяции хирургических пациентов. В настоящее время для прогноза исхода распространенного перитонита и риска повторных операций широко используются шкалы и системы: Мангеймовский
перитониальный индекс (МПИ) [Linder М. et al., 1992], прогностический индекс релапаротомии (ПИР) [Pusajo J.F., 1993], индекс брюшной полости (ИБП) [Савельев B.C. и др., 1998], шкалы тяжести состояния APACHE II [Knaus W.A. et al., 1992], SAPS [Le Gall J.R. et al., 1984] ориентированные на
группу больных, имеющих сходную тяжесть состояния. Не смотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния, прогноза течения и исхода перитонита, а также постоянно увеличивающееся количество этих систем, оценка тяжести и прогноза течения распространенного перитонита остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая
дискриминационная способность прогноза исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность исхода, но не дает возможности прогнозировать вероятность повторных оперативных вмешательств. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактики лечения конкретного больного [Савельев B.C. и др., 2006].
На современном этапе развития хирургии в тактике лечения распространенного перитонита важная роль принадлежит индивидуальному подходу к пациенту [Гамзатов Х.А., 2008], что требует оптимизации применения названных выше шкал и создание интегральных алгоритмов оценки риска повторных операций конкретно к каждому больному, учитывая факт гетерогенности группы больных, объединенных понятием распространенный перитонит.
Цель исследования: разработать индивидуально ориентированную шкалу риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
1. Выявить наиболее значимые факторы риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом.

Нулевая гипотеза: уровень 1Ь-6 в перитониальном экссудате не может быть одним из дополнительных факторов прогноза развития осложнений и риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом.
Критерий включения пациентов в исследования: старше 18 лет, распространенный перитонит, диагностируемый при первой операции, оценка по ИБП более 13 баллов. Для включения в исследование было необходимо наличие всех критериев. Критерий исключения - отсутствие хоть одного из критериев включения.
Содержание 1Б-6 в плазме и перитониальном экссудате определяли методом иммуноферментного анализа (реагенты фирмы Вюзоигсе).
Ход исследования. В стрип из восьми лунок, с иммобилизованными на их внутренней поверхности моноклинальными антителами к 1Ь-6, добавляли по 0,1 мл «Буфера А» и по 0,1 мл калибровочных проб и исследуемого материала в дубликатах. Инкубируют стрип при температуре 37°С в течение двух часов, периодически встряхивая. По окончанию инкубации удаляют содержимое лунок декантированием и трижды промывают лунки, каждый раз добавляя в них 0,25 мл промывочного буфера. Затем во все лунки вносили 0,25 мл раствора антител. Инкубируют стрип при температуре 37°С один час. Далее в лунку вносили 0,1 мл конъюгата Е (авидин - пероксидаза) и еще раз инкубировали стрип в течение 30 минут при температуре 37°С. По окончанию инкубации лунку промывали и добавляли по 0,1 мл субстратной смеси (смесь ТМБ и буфера С). Инкубировали стрип 15-20 минут в защищенном от света месте. Затем вносили в лунки по 0,05 мл стоп реактива. Через пять минут измеряли оптическую плотность лунок при длине волны 450 нм. На основании полученных измерений строится калибровочная кривая соотношения оптической плотности и концентрации калибровочных проб.
Определение содержания IЬ-6 в экссудате брюшной полости (контрольная группа) проводилась у 20 пациентов с простым аппендицитом, верифицированным во время операции. Уровень 1Ь-6 в содержимом брюшной полости, у этой группы больных, был в пределах 124±_21 пг/мл.