Мезоколонэктомия и Д3-лимфодиссекция в лечении рака правой половины ободочной кишки

• Автор: Ефетов, Сергей Константинович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 89 с. : 22 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние проблемы лечения рака правой половины ободочной кишки

1.2. Заболеваемость раком ободочной кишки

1.3. Этиопатогенетические и генетические характеристики рака ободочной кишки

1.4. Особенности развития, анатомии и физиологии ободочной кишки

1.5. Хирургическая анатомия лимфатической системы правой половины ободочной кишки

1.6. Эволюция хирургических вмешательств на ободочной кишке

1.7. Развитие взглядов на лимфодиссекцию при раке ободочной кишки

Г ЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика пациентов, дизайн исследования
2.2. Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки к
операции
2.3. Изучение особенностей сосудистого русла верхней брыжеечной артерии
2.4. Методика патоморфологического исследования удаленного препарата
2.5. Протокол наблюдения за пациентами в отдаленном периоде
2.6. Методы статистического анализа результатов исследования
ГЛАВА ІП. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ИЗУЧЕНИЯ РУСЛА
ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ ЗТУ-
МОДЕЛИРОВАНИЯ ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
ГЛАВА ГУ. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАКЕ
ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
4.1 Техника традиционной правосторонней гемиколэктомии с Д2-
лимфодиссекцией, которая выполнялась в контрольной группе
4.2 Техника открытой правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией
и ДЗ-лимфодиссекцией
ГЛАВА V. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
5.1 Интраоперационные характеристики методов хирургического лечения
5.2 Особенности раннего послеоперационного периода
5.3 Патоморфологическое изучение препарата
ГЛАВА VI. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИС ОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
В последние несколько десятилетий в России и других странах наблюдается рост заболеваемости рака правых отделов ободочной кишки [16]. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 г. по 2009 г. составил 11,1 % у мужчин и 11,4 % у женщин. Похожая тенденция наблюдается и в других странах СНГ, в частности, в Украине с 2004 г. по 2008 г. абсолютный прирост заболевших раком ободочной кишки составил 11,2 % у мужчин и 4,8 % у женщин [7]. На долю рака правых отделов приходится более трети случаев злокачественных опухолей толстой кишки [13, 51]. В Великобритании и Новой Зеландии частота рака проксимальных отделов ободочной кишки увеличилась с 20-25% до 30-35% за период 1970-2000 гг. [67, 90]. Такая же ситуация зарегистрирована в Швейцарии, где частота рака восходящего отдела увеличилась с 27 % до 33 % за последнюю декаду прошлого века [79]. Также известно, что у 25 % пациентов диагноз рак ободочной кишки устанавливают уже при IV стадии, а среди пациентов с резектабельными стадиями рака в 30 % случаев возникает рецидив опухоли [49]. Такие данные не согласуются с мнением многих хирургов о простоте хирургического лечения рака ободочной кишки в целом и рака правых отделов в частности. В связи с этим детальное изучение проблемы рака правых отделов ободочной кишки приобретает особое значение.
Оперативное вмешательство является ключевым звеном в лечении колоректального рака [14, 18]. Традиционно считается, что резекция ободочной кишки при раке должна выполняться вместе с основным лимфоваскулярным стволом и с пересечением кишки на расстоянии по 5-10 см в стороны от первичной опухоли. Долгое время считалось, что такой подход обеспечивает оптимальный баланс между онкологической радикальностью и функциональной сохранностью [57].
Первая резекция ободочной кишки по поводу рака была выполнена раньше, чем резекция прямой кишки, однако основные пути развития хирургии прямой и ободочной кишки проходили параллельно. К концу 20 века сформировались основные принципы лечения колоректального рака, и появилась возможность оценить отдаленные результаты. При этом онкологические результаты лечения опухолей ободочной кишки были традиционно лучшими до определенного времени [46]. Ситуация стала меняться
под влиянием серии работ К. 1 Неа1с1, которые изменили подход к лечению рака прямой кишки. Он обосновал и популяризировал важность использования техники тотальной мезоректумэктомии для лечения рака прямой кишки [59]. Основной акцент стал уделяться свободной от опухолевых клеток (негативной) границе резекции препарата и футлярному удалению собственной клетчатки прямой кишки (мезоректальной клетчатки). Такой подход в хирургии рака прямой кишки позволил улучшить результаты лечения, привел к снижению частоты рецидивирования с 40 % до 10 % и к улучшению общей выживаемости [61, 100].
В хирургии рака ободочной кишки важность подобных принципов одним их первых продемострировал НойепЬеег. Он сконцентрировал внимание на выполнении высокой перевязки сосудов и полной мезоколонэктомии, которая подразумевает отделение удаляемой части кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриологическом слое с сохранением целостной фасции покрывающей клетчатку брыжейки с лимфоузлами [65]. Благодаря этим принципам достигается удаление большего количества регионарных лимфатических узлов, которые потенциально могут быть поражены метастазами. Более того, по аналогии с тотальной мезоректумэктомией производится не только целостное, но также изолированное удаление всей клетчатки брыжейки ободочной кишки со всеми элементами лимфатической системы пораженного участка кишки. Выполнение этих условий ориентировано на улучшение онкологических результатов [28]. В свою очередь некоторые отечественные хирурги высказывают сомнения, относительно возможности улучшения результатов лечения рака ободочной кишки за счет хирургического метода [17].
Значимость удаления регионарных лимфоузлов при раке ободочной кишки показана во многих исследованиях [17, 34, 87], однако остается дискутабельным вопрос о том, каким именно должен быть объем лимфодиссекции.
Во многих странах «западного» мира традиционно принято выполнять Д2-лимфодиссекцию, в свою очередь на востоке, в частности в Японии, ДЗ-лимфодиссекция уже является стандартным компонентом хирургического лечения рака ободочной кишки [92]. Такой расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение стадии за счет удаления всех лимфоузлов потенциально опасных в отношении поражения метастазами, а также позволяет местно контролировать опухолевый процесс [92]. На сегодняшний день нет крупных

Пациенты обеих групп были распределены нами в зависимости от значения индекса массы тела на 4 группы (таблица 2.4). При оценке результатов сравнения, не было выявлено значимых различий в составе групп в зависимости от ИМТ.
Таблица 2.4. Распределение больных по индексу массы тела
Индекс массы тела Основная группа N=64 Контрольная группа N=132 Р
число % число %
Менее 25 27 42,2 66 50,0 0
25-30 25 39,1 48 36,4 0
31-35 7 10,9 14 10,6 0
Более 35 5 7,8 4 3,0 0
В обеих группах с одинаковой частотой встречались как пациенты с высоким индексом массы тела (с избыточной массой тела), так и с нормальными значениями этого показателя.
Разделив все локализации уровнем печеночного изгиба ободочной кишки на две группы (таблица 2.5), мы не получили различий по частоте встречаемости первичного очага (р>0,05 для опухолей проксимальнеє печеночного изгиба и р>0,05 для опухолей самого печеночного изгиба и правой половины поперечно-ободочной кишки).
Таблица 2.5. Характеристика пациентов групп в зависимости от локализации
первичного очага
Критерий Исследуемая группа N=64 Контрольная группа N=132 Р
Локализация первичного очага число % Число %
Слепая кишка и восходящая ободочная кишка 51 79,7 93 70,5 0
Печеночный изгиб ободочной кишки и правая половина поперечной ободочной кишки 13 20,3 39 29,5 0