ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

• Автор: Селиверстов, Евгений Игоревич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 117 с. : 19 ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ-Ш - антитромбин III
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
НАК — непрямые антикоагулянты
НМГ - низкомолекулярные гепарины
НФГ — нефракционированный гепарин
ПВ - протромбиновое время
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
ТВ - тромбиновое время
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий до сих представляют серьезную клиническую проблему. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод тромбоэмболии легочных артерий, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью в дальнейшем. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию
посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [50, 102, 126, 212].
Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой развития фатальной тромбоэмболии 60 на 100 000 населения [40,66,96, 140, 150, 195].
За более чем полувековую историю использования гепаринов при лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены выполнено значительное число работ, посвященных этиологии и патогенезу тромбообразования, клинико-инструментальной диагностике, выбору оптимальных консервативных и оперативных методов лечения, контроля проводимого лечения, а также режиму антикоагулянтной терапии. Накоплен огромный опыт лечения данной патологии. Тем не менее, не всегда удается добиться хороших результатов. Это подтверждено данными литературы, которые свидетельствуют о высокой частоте рецидива венозного тромбоза, возникновения тромбоэмболии легочных артерий,

развития тяжелых форм посттромбофлебитической болезни, которая приводит к увеличению стоимости лечения, а также существенно снижает качество жизни пациента.
Использование аптикоагулянтов при лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены патогенетически обосновано, и является его основой. Без их применения не принесут желаемого результата ни выполненная хирургическая профилактика развития тромбоэмболии легочных артерий, ни тромболитическая терапия. Тем не менее, предметом дискуссии остаются дозировка используемых лекарственных средств, кратность их введения, длительность применения, а также режим антикоагулянтной терапии. Большинству пациентов не требуются операции, а проводят консервативную терапию, что при наличии современных антикоагулянтов возможно проводить амбулаторно. Терапия в амбулаторных условиях поможет разгрузить стационар, снизив при этом занятость медицинского персонала, стоимость лечения, при одинаковых результатах терапии в стационаре. Это заставило нас провести собственное исследование.
Цель и задачи
Целью настоящей работы явилось изучение возможности и разработка алгоритма лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях.
Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи:
1. Определить показания к амбулаторному лечению больных с венозными тромбозами.
2. Оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии в ближайшем и отдаленном периоде в амбулаторных условиях

Компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым кодированием кровотока выполняли на аппарате Philips HD II. Его применяли у всех пациентов с целью подтверждения, определения его проксимальной границы, эмболоопасности верхушки. Оценивали эффективность терапии на 5-е сутки, 10 — 14-е сутки, 30-е сутки, а в последующем один раз в месяц, на протяжении последующих 6 месяцев от начала лечения. Исследования проводили на базе ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы в отделении ультразвуковой диагностики под руководством кандидата медицинских наук В.М.Куликова.
Перфузионная сцинтиграфия легких
Радиоизотопное исследование проводили при помощи макроагрегатов альбумина меченого Тс" - пертехнетатом на гамма-камере «DIACIAM» фирмы «SIEMENS», обработку выполняли на компьютере «1CON». Перфузионную сцинтиграфию легких выполняли всем пациентам исследование до начала терапии, с целью определения бессимптомного течения тромбоэмболии легочных артерии, на 14-е, 90-е, 180-е сутки лечения для оценки эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в профилактике развития тромбоэмболии легочных артерии. Исследование выполняли в отделении радиоизотопных методов под руководством доктора медицинских наук, профессора A.B. Каралкина.
Пациентам проведены 317 дополнительных исследований (включая эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки), 96 консультаций смежных специалистов (уролог, гинеколог), выполнены 1028 общеклинических лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, биохимические анализ крови). Комплекс проведенных мероприятий был направлен как на поиск онкологических заболеваний в качестве возможной причины венозного тромбоза, так и на выявление состояний, препятствующих назначению антикоагулянтов