Комплексная коррекция синдрома системной воспалительной реакции при распространенном гнойном перитоните

• Автор: Владимиров, Дмитрий Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Красноярск
• Количество страниц: 123 с. : 14 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Этиология и эпидемиология распространённого
гнойного перитонита
1.2. Патогенез распространенного гнойного перитонита
1.3. Роль иммунопатологических процессов в развитии ССВР
у больных распространенным гнойным перитонитом
1.4. Участие гипоксических нарушений в патогенезе системного воспаления при распространенном гнойном перитоните
1.5. Принципы коррекции эндогенной токсемии
1.6. Значение иммунотерапии при лечении
распространенного гнойного перитонита
1.7. Принципы коррекции энергетического обмена
при распространенном гнойном перитоните
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования
2.3. Инструментальные методы исследования
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ССВР У БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Глава 4. ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ССВР ПРИ
РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
4.1. Результаты применения антигипоксантной терапии
цитофлавином
4.2. Результаты применения иммуномодулирующей
терапии галавитом
4.3. Эффективность сочетанного применения галавита и цитофлавина
при лечении больных РГП
ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
АБОК Антителобляшкообразующие комплексы
АФК Активные формы кислорода
АлТ Аланинаминотрансфераза
АсТ Аспартатаминотрасфераза
Г6ФДГ Г люкозо-6-фосфатдегидрогеназа
дпк Двенадцатиперстная кишка
жкт Желудочно-кишечный тракт
ивл Искусственная вентиляция легких
ИРИ Иммунорегуляторный индекс
лдг Лактатдегидрогеназа
МДА Малоновый диальдегид
мил Мангеймский перитонеальный индекс
НАДФ-Н Никотинамидадениндинуклеотидфосфат
пол Перекисное окисление липидов
ПОН Полиорганная недостаточность
РГП Распространенный гнойный перитонит
ССВР Синдром системной воспалительной реакции
чдд Частота дыхательных движений
ЧСС Частота сердечных сокращений
ФАТ Фактор активации тромбоцитов
ФКН Функциональная кишечная непроходимость
ЭИ Эндогенная интоксикация
як Янтарная кислота
нь Гемоглобин
IL-2 Интерлейкин
IL-6 Интерлейкин
SAPS Simplified acute physiology score
TNF-a Фактор некроза опухоли альфа

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Проблема эффективного лечения распространённого гнойного перитонита (РГП) до настоящего времени остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых [29, 40, 115]. При значительных достижениях современной хирургии, интенсивной терапии и реанимации летальность при распространенном гнойном перитоните, по данным разных авторов колеблется от 20% до 60%, а при госпитальном перитоните достигает 90% [1,9, 28, 39, 41,53,70, 77].
Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения распространенного гнойного перитонита и прогрессирования системных осложнений лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом, неконтролируемая продукция и распространение из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов, активация кининов и цитокинов, повышение сосудистой проницаемости, увеличение вязкости крови. В совокупности эти процессы приводят к снижению объема циркулирующей крови, оксигенации тканей и гипоксии [11, 15, 80, 100, 103, 126, 164]. Формирование гипоксии смешанного генеза способствует усугублению степени эндотоксикоза, прогрессированию системных нарушений, развитию гнойносептических осложнений, формированию полиорганной недостаточности, что в совокупности предопределяет летальный исход [78, 108, 124, 138, 145, 156, 185].
С этих позиций восстановление метаболического гомеостаза является необходимым и обоснованным компонентом комплекса патогенетической терапии распространенного гнойного перитонита [1, 5, 16, 40, 86, 115, 167]. По нашему мнению, для этих целей оптимальным является препарат цитоф-лавин, обладающий комплексным антигиноксантным и антиоксидантым действием [8, 26, 33, 165].

Следует учитывать, что антибиотикотерапия может способствовать ещё большему выходу микробных токсинов в кровь после массовой гибели микроорганизмов [180, 184, 202].
С целью ускорения выведения токсинов, даже в разбавленном, или в частично инактивированном виде, необходимо применение форсированного диуреза [29, 44, 53, 72, 80]. Метод применим при умеренно выраженном синдроме эндотоксикоза в условиях сохранённой функциональной способности почек и стабильных гемодинамических показателях. Элементами стимуляции естественных факторов детоксикации являются гепатопротекторные препараты, воздействие на мононуклеарную фагоцитирующую систему, введение гипериммунной плазмы, фотомодификация аутокрови, магнитная обработка крови, оксигенация крови [85, 99, 110, 158].
Особая роль принадлежит методам профилактики энтерогенной интоксикации, которая сопровождает все случаи функциональной кишечной непроходимости. Это принципиальный момент детоксикационной терапии, так как в процессе лечения перитонита происходит смена приоритетности очагов интоксикации: от перитонеального к энтерогенному [152, 164, 186, 212]. Для восстановление функции ЖКТ применяются препараты с антихолинэстераз-ным действием, холиномиметики, возможно в/в введение гипертонического раствора хлорида натрия или сорбитола [14, 27, 30, 53, 80, 220]. Для уменьшения влияния на кишечник симпатической нервной системы используются блокады [72, 85, 107].
К числу обязательных мероприятий при РГП большинство исследователей относят интубацию тонкой кишки во всех вариантах её исполнения. Методы иптраоперационной интубации позволяют опорожнить перерастяну-тый кишечник от застойного содержимого, что способствует снижению интоксикации, улучшению кровообращения в стенке кишки, восстановлению кишечной перистальтики [100, 115, 120]. Интестинальную интубацию необходимо проводить после релапаротомии, при открытом или полуоткрытом