КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО РЕЦИДИВА

• Автор: Степнов, Михаил Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 133 с. : 5 ил.

Оглавление.
Введение.

Глава 1. Состояние проблемы лечения язвенных

гастродуоденальных кровотечений.(Обзор литературы).

Глава 2. Клинический материал, метод комбинированного

(неоперативный гемостаз и плановая операция) лечения и методы обследования больных язвенным гастродуоденальным
Глава 3. Результаты применения комбинированного (эндоскопического, медикаментозного, планового хирургического) метода лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его

кровотечением с высоким риском его рецидива

рецидива

3.1 Непосредственные результаты лечения больных
3.2 Ближайшие результаты лечения больных
3.3 Отдаленные результаты лечения больных

Заключение.

Выводы.

Практические рекомендации. Список литературы. Приложения.

Список сокращений
АГМ - ацидогастрометр
АТТК - аргоноплазменная коагуляция
АЧТВ активное частичное тромбопластиновое время
АЭ - антрумэктомия
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГЭА - гастроэнтероанастомоз
ДНК - двенадцатиперстная кишка
ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение
ИПП — ингибиторы протонной помпы
КЩС - кислотно-щелочное состояние
МНОАР - международное научное общество анестезиологов и
реаниматологов
НР - хеликобактер пилори
ОАР - операционно - анестезиологический риск
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПОН - полиоргагшая недостаточность
ПЯГЭА - пептическая язва гастроэнтероанастомоза
ПТИ - протромбиновый индекс
СФЯБ - сочетанная форма язвенной болезни
ТВ - Трункулярная ваготомия
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯГДК - язвенные гастродуоденальные кровотечения

Введение
Актуальность проблемы: В настоящее время все еще высока частота осложненных форм язвенной болезни, что приводит к увеличению количества неотложных операций при прободениях и кровотечениях (69, 70, 74,82). Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что сохраняется высокая частота встречаемости язвенных кровотечений, которые составляют, примерно, 50 - 80 % от всех геморрагий из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (1,18,33,79,93, 95). До сих пор язвенные гастродуоденальные кровотечения являются причиной наиболее высокой летальности при осложненном течении язвенной болезни, что требует пересмотра подходов в лечении ЯГДК. (2,77,108).
По данным отечественных статистик за последние 8-10 лет количество больных с ЯГДК увеличилось в 1,4-1,6 раза (5,7,27,28,34,75,86,92). Обращает на себя внимание тяжесть состояния поступающих больных, перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение, что свидетельствует о недостаточном контроле за язвенными больными амбулаторными службами, а также это связано и с поздней госпитализацией данной категории пациентов (58).
На сегодняшний день актуальность проблемы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений, в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 10 - 25%, а в группе больных с рецидивным кровотечением до 70% (29,30,35,45,94,97,98,). Одной из основных причин неблагоприятных исходов в лечении ЯГДК является рецидив кровотечения (34,35,116). Еще в начале 20 века классики желудочной хирургии Н.ГшБ1егег и С.С.Юдин считали вмешательства при рецидивах желудочно-кишечных кровотечений «операциями отчаяния», призывая хирургов направить все силы на профилактику рецидивов кровотечений. Несмотря на совершенствование

кровотечение было остановлено (или снижена его интенсивность), применяли завершающий метод гемостаза.
При наличии каллезных язв, с ригидными, плотными тканями использовали аргоно-плазменную коагуляцию. При кровотечении, которое остановилось на момент эндоскопического осмотра, особенно при наличии в дне язвы крупного видимого тромбированного сосуда (Forrest II а) -эндоскопический гемостаз проводили также аргоно-плазменной коагуляцией. Через биопсийный канал эндоскопа проводили зонд для аргоно-плазменной коагуляции (АПК), соединенный с источником аргона АРС - 300 и электрокоагулятором ICC - 200 фирмы ERBE (Германия). При этом дистальный конец зонда располагался на расстоянии 10 мм от конца эндоскопа и 5-10 мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/минуту и электрическом напряжении 60 Вт производилась коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При невозможности остановить продолжающееся кровотечение при помощи АПК в течение 60-120 секунд применялся иной метод гемостаза. Повторно использовали инъекционный метод, либо моно - и биполярную коагуляцию. Монополярную коагуляцию выполняли эндопинцетом, с использованием тока высокой частоты, продолжительность непрерывной коагуляции не превышала 2-3 секунд. Аналогично использовали биполярную коагуляцию, метод отличался конструктивными особенностями электрода и возможностью более глубокого воздействия на ульцерозные ткани и кровоточащий сосуд.
После остановки кровотечения или выполнения профилактики его рецидива и повторной оценки всех составляющих язвенного дефекта и кровотечения оценивали эндоскопические критерии угрозы рецидива: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования (Forrest 1), тромбированные сосуды в дне язвы (Forrest 2 А, 2 В, 2С), язва больших размеров и глубины - язва желудка диаметром более 15 мм, глубиной более