Гастрэктомия и ее последствия: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения постгастрэктомических синдромов и их сочетанных форм

• Автор: Волков, Сергей Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Саранск
• Количество страниц: 226 с. : 3 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Глава 1ГОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Последствия гастрэктомии: поиск путей для улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств на современном этапе развития хирургии
1.2 Современные представления о роли нижнего эзофагеального
сфинктера в патогенезе постгастрэктомической патологии
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГАСТРЭКТОМИИ:
КЛАССИФИАКЦИЯ ЕЮНОЭЗОФАГЕЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЕЕ ДИАГНОСТИКИ
4.1 Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других патологических синдромов после гастрэктомии
4.2 Диагностика еюноэзофагеальной рефлюксной болезни у больных, перенесших гастрэктомию
4.2.1 Клиническая оценка кислотно-перфузионного теста
(проба Бернштейна-Бакера) в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни
4.2.2 Значение рентгенологического метода исследования в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни
4.2.3 Значение эзофагоеюноскопического метода исследования
в ранней диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни
4.3 Клиническая оценка сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни
4.4 Метаболические и иммунные нарушения у больных еюноэзофагеальной
рефлюксной болезнью
Состояние иммунной системы у больных с постгастрэктомической патологией
Глава 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЕЮНОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ
5.1 Комплексная консервативная терапия еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома
5.2 Применение низкоинтенсивной лазерной терапии при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни
5.3 Влияние комплексной консервативной терапии на гистологические изменения слизистой пищевода и анастомозируемых петель тонкой кишки у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гастрэктомия, особенно комбинированная, до настоящего времени остается одной из наиболее тяжелых и травматичных операций в абдоминальной хирургии. На современном этапе развития хирургии и онкологии понятие «гастрэктомия» (тотальная гастрэктомия, экстирпация желудка), в частности при раке желудка, ассоциируется с такими дополнительными оперативными вмешательствами на смежных органах, как спленэктомия, дистальная эзофагэктомия, дистальная и субтотальная панкреатэктомия, резекция печени, резекция поперечной ободочной кишки и др. Почти каждая их этих дополнительных операций таит опасность развития различных по тяжести осложнений, повышая риск комбинированной гастрэктомии.
Из-за высокой смертности больных на ранних сроках после гастрэктомии большинство авторов на протяжении почти всего XX столетия уделяли внимание в основном техническому совершенствованию данного оперативного вмешательства. Проблема технического совершенствования гастрэктомии, особенно выбора оптимального варианта реконструктивного этапа данной операции, не осталась без внимания и в первом десятилетии XXI столетия (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Давыдов М.И. с соавт., 2005, 2008, 2011; Tomita R. с соавт., 2004; Fukushima R. с соавт. 2005; Brennan M.F., 2007; Andreollo N.A., 2011).
Попытки обобщить технические особенности выполнения гастрэктомии, а также провести анализ частоты различных по тяжести послеоперационных осложнений на ранних и отдаленных сроках после этой операции, были предприняты лишь немногими авторами (Юдин С.С., 1955; Бабичев С.И., 1963; Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В., 1974; Маят B.C., Панцырев Ю.М. и др., 1974; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Degiuli М., 1996; Budisin N., 2001; El Halabi Н.М., 2008; Yang Y.S., 2013 и др.).

Следует учитывать, что тотальная гастрэктомия приводит к полной и невосполнимой утрате секреторной, механической и резервуарной функций желудка. Чтобы предотвратить или минимизировать последствия гастрэктомии, до настоящего времени предложено более 70 методов реконструкции при выполнении гастрэктомии (Sharma D., 2004). Такое большое количество рекомендуемых методов реконструкции свидетельствует лишь в том, что до сих пор клиницистам не удалось предложить оптимальный способ реконструкции при выполнении гастрэктомии. Преимущества и недостатки предложенных методов реконструкции после гастрэктомии продолжают широко обсуждаться в современной литературе, к тому же полученные в ходе исследований результаты часто являются противоречивыми.
Актуальность проблемы изучения последствий гастрэктомии заключается прежде всего в том, что с каждым годом увеличивается количество выполняемых по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа тотальных гастрэктомий, нередко в сочетании с резекций абдоминального отдела пищевода и другими сочетанными оперативными вмешательствами, и одновременно увеличивается 5-летняя выживаемость больных.
В связи с увеличением количества выполняемых гастрэктомий исследователи некоторых зарубежных стран (Япония, Германия, Франция, США) в последние два десятилетия большое внимание начали уделять многоплановому изучению последствий гастрэктомии, рассматривая их не только как хирургическую, но и как патофизиологическую проблему (Muto K., 1989; Eagon J., 1992; Tomita R., 1998, 2003; Le Blanc-Louvry J., 2000; Ikeguchi M., 2001; Yoo H., 2002; Yumiba Т., 2002; Yamamoto M., 2004; Schölmerich J., 2004; Endo S., Nichida Т., 2006).
Несмотря на достигнутые успехи хирургии и онкологии в конце XX века и первого десятилетия XXI века, исходы гастрэктомии по-прежнему остаются в большинстве случаев непредсказуемыми из-за возможности развития тяжелых и опасных послеоперационных осложнений. Так, по данным D.T.

релаксации нижнего эзофагеального сфинктера может продолжаться значительно дольше, чем в норме (до 30 с при норме 5-10 с). Эпизоды удлиненной релаксации нижнего эзофагеального сфинктера часто наблюдаются после еды, вагусной стимуляции, сопровождающейся растяжением желудка и задержкой эвакуации его содержимого. С учетом этих данных был сделан вывод, что основной причиной преходящей нарушенной релаксации сфинктера являются нарушения функции желудка. Эти нарушения функции данного сфинктера способствуют проявлениям физиологического, и особенно патологического рефлюкса.
На фоне нарушения релаксации нижнего эзофагеального сфинктера создаются условия для замедленного освобождения пищевода от рефлюксата желудочного содержимого. На недостаточный эзофагеальный клиренс регургитируемого желудочного сока впервые обратили внимание S. Sloan и P.J. Kahrilas (1991). Эти авторы подробно изучили показатели пищеводного клиренса при изменении положения тела, различных двигательных расстройствах желудка, неустраненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. У анализируемой группы больных удалось выявить наличие физиологических и патологических рефлюксов. В частности, было установлено, что задержка желудочного содержимого, которая может быть обусловлена физиологическими и анатомическими причинами, может симулировать гастроэзофагеальный рефлюкс и иметь большое сходство с общеизвестной рефлюксной патологией пищевода.
Анализ приведенных выше результатов исследований позволяет кратко обобщить имеющиеся данные о механизме развития рефлюксной болезни пищевода (табл. 3).
G. Ahtaridis, WJ. Snape, S. Cohen (1997) изучили давление в области нижнего эзофагеального сфинктера у контрольной группы (практически здоровые лица), у больных рефлюкс-эзофагитом без стриктуры и у больных с пептической стриктурой пищевода. У 25 больных с пептической стриктурой