Выбор варианта панкреатикодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции

• Автор: Кузьминов, Александр Николаевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Ставрополь
• Количество страниц: 104 с. : 25 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ЭВОЛЮЦИЯ ПАНКРЕАТИКОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ И СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. История операции панкреатодуоденальной резекции
1.2. Осложнения панкреатодуоденальной резекции
1.3. Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции
1.4. Сравнение методов реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА III. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БИЛИОПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
3.1. Дооперационное обследование пациентов
3.2. Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция
3.3. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции
3.4. Послеоперационная верификация диагноза
3.5. Результаты оперативного лечения
3.6. Резюме
ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Проблема злокачественных новообразований билиопанкреатодуоде-нальной зоны и хронического панкреатита становится все более и более актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой патологией. Так, по данным исследований, проведенных в России и странах СНГ, среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли пери-ампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место-до 7-10% [3,4, 29].
Хирургическое лечение опухолей билиогепатопанкреатодуоденальной зоны остается актуальной проблемой и является единственным эффективным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных [11, 30, 91, 99].
Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является панкреатодуоденальная резекция [8, 17, 49, 70]. Однако эта операция технически сложна, травматична, сопровождается значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальность. Несмотря на то/что накопленный в крупных клиниках опыт позволил в последние годы снизить послеоперационную летальность до 4-20% [37, 56, 117], по прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% [8, 73, 127, 138]. Пятилетняя выживаемость по данным Sohn [53] составляет 17%, а средняя продолжительность жизни после панкреатодуоденальной резекции - 17 месяцев.
Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей [81,97, 102, 103].
«Ахиллесовой пятой» операции панкреатодуоденальной резекции и ос-
новной причиной послеоперационной летальности является несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, вызванная различными причинами. По данным Ю.И. Патютко [17] частота этого грозного осложнения может достигать 14-30%, сопровождаясь при этом почти в 50% случаев летальным исходом. Часто несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза может быть вызвана панкреатитом культи поджелудочной железы и панкре-онекрозом [15, 69, 74, 113, 121, 130]. Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы.
Для профилактики несостоятельности анастомозов предложено множество методов обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта последовательностью наложения анастомозов на петле тонкой кишки, тем не менее, результаты не удовлетворяют хирургов.
Очевидно, что в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной области ощутимый прогресс возможен, с одной стороны, при условии разумного стандартизирования ряда ее основных положений, прежде всего, техники, с другой стороны, неизбежны вариации техники в зависимости от конкретных условий при панкреатодуоденальной резекции.
Таким образом, проблема выбора метода формирования панкреатико-дигестивных анастомозов с целью уменьшения частоты осложнений после панкреатодуоденальной резекции является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения [13].
Цель работы
Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём выбора оптимального способа формирования панкреатикодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе операции.

1. Наличие отдаленных метастазов.
2. Вовлечение в неопластический процесс чревного ствола или аорты.
3. Прилегание опухоли к верхней брыжеечной артерии по окружности более, чем на 180 градусов.
4. Вовлечение в процесс верхней брыжеечной или воротной вены на протяжении, делающим невозможным реконструкцию.
В остальных случаях вопрос о возможности радикальной резекции решался интраоперационно.
Окончательный диагноз ставился на основании гистологического, им-муногистохимического исследований операционного материала.
Злокачественные новообразования различной локализации составили 22 (73,3%) наблюдения в группе пациентов с ПЕА и 50 (82,0%) наблюдений в группе ПГА.
Для стадирования злокачественных новообразований поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока и нейроэндокринных опухолей билиогепатопанкреатодуоде-нальной зоны использовалась классификация AJCC (American Joint Committee on Cancer) 7th ed. в соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Степень дифференцировки новообразований определялась данными гистологического и иммуногистохимического исследований.
Панкреатодуоденальная резекция выполнялась как в виде традиционной операции Whipple, так и в пилоросохраняющей модификации. При операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны проводилась лим-фодиссекция групп лимфоузлов 4, 6, 3, 5, 8, 12, 13, 14, 16 с применением ультразвукового скальпеля Harmonic и системы заваривания сосудов LigaSure. В 6 наблюдениях выполнены резекции портомезентериальных стволов. Интраоперационно вводилось 300 мг октреотида с последующим назначением его в послеоперационном периоде. Все анастомозы в основной группе формирова-