Билиарные осложнения резекций печени

• Автор: Чардаров, Никита Карпович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 93 с. : 5 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Оглавление
Список использованных сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Билиарные осложнения резекций печени (обзор литературы)
1.1. Летальность и осложнения после резекций печени
1.2. Причины возникновения, определение и классификация билиарных осложнений после резекций печени
1.3. Факторы риска билиарных осложнений
1.4. Техника выполнения резекций печени
1.5. Способы интраоперационной диагностики и профилактики желчеистечений
1.6. Клинические проявления
1.7. Диагностика
1.8. Прогноз и лечение
1.9. Заключение
ГЛАВА 11. Характеристика пациентов и методов исследования
2.1. Пациенты и выполненные операции
2.2. Техника резекции и методы интраоперационной профилактики желчеистечений
2.3. Определения
2.4. Статистическая обработка
2.5. Определение факторов риска билиарных осложнений
2.6. Оценка эффективности способа профилактики билиарных осложнений (проба на герметичность)
2.7. Определение факторов прогноза самостоятельного прекращения желчеистечения
ГЛАВА III. Билиарные осложнения резекций печени
3.1. Летальность и осложнения после резекций печени
3.2. Факторы риска билиарных осложнений
3 3. Клиника, диагностика и лечение желчеистечений
3.4. Проба на герметичность с использованием жировой эмульсии для парентерального питания (“White test”)
3 5. Наружное дренирование холедоха
3.6. Дренирование брюшной полости
3 7 Факторы прогноза самостоятельного прекращения желчеистечения
ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПР1СОК ЛИТЕРАТУРЫ
Список использованных сокращений

(31 -<£

колМТС

МР-холангиография
ГТГГЭ
РЛГГЭ
РПГГЭ

ЭРХПГ
сегмент
медиана
нижний и верхний квартили атипичная резекция гамма-глутамилтрансфераза гепатоцеллюлярный рак колоректальные метастазы компьютерная томография левосторонняя гемигепатэктомия левосторонняя латеральная резекция печени (бисегментэктомия 2,3) магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная холангиография правосторонняя гемигепатэктомия расширенная левосторонняя гемигепатэктомия расширенная правосторонняя гемигепатэктомия транспеченочный дренаж ультразвуковое исследование эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Накопление знаний в области анатомии и физиологии печени, прогресс хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии привели к тому, что резекции печени стали намного безопаснее. С каждым годом показания к данным вмешательствам расширяются, количество оперированных пациентов растет. Летальность даже после «больших» резекций значительно уменьшилась по сравнению с операциями, выполненными 20 и более лет назад. Снижение частоты послеоперационных осложнений не так заметно. Условное деление всех осложнений на неспецифические и специфические позволяет акцентировать внимание на тех из них, которые наиболее характерны для резекций печени: кровотечение, печеночная недостаточность и билиарные осложнения (желчеистечения).
Операции на печени относят к разряду вмешательств с возможным обильным и трудно контролируемым кровотечением, что обусловлено хорошим кровоснабжением и особенностями синусоидального русла (отсутствие гладкой мускулатуры, невозможность вазоконстрикции). Установлено, что интраоперационная кровопотеря и гемотрансфузии являются факторами риска послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, при злокачественных заболеваниях переливание крови является фактором риска более раннего рецидива [15,62]. Такие технические приемы, как поддержание низкого центрального венозного давления во время операции, различные методы сосудистого контроля (Ргн^1е-маневр, полная и селективная сосудистые изоляции), новые инструменты для разделения паренхимы, местные гемостатики, позволили значительно продвинуться в решении проблемы гемостаза. Сегодня геморрагические осложнения наблюдают у 0,5 - 2,0% пациентов [37,56,120].
Другим специфическим осложнением является печеночная недостаточность. Она может быть причиной 18 - 75% летальных исходов
Описаны успешные случаи лечения желчного свища при помощи эмболизации ветвей воротной вены, снабжающих сегмент печени, из которого исходило желчеистечение. Эмболизированный сегмент прекращал продуцировать желчь и со временем атрофировался. В качестве эмболизирующего вещества использовали смесь этилового спирта или желатиновой губки и липиодола. Желчеистечение прекратилось через 2-3 дня после манипуляции [1 10,136].
Соматосгатин является ингибитором желудочно-кишечной секреции. Длительно действующие аналоги соматостатипа применяют для лечения кишечных и панкреатических свищей. Их использование для лечения желчных свищей менее изучено. Клинический опыт ограничен несколькими наблюдениями, в которых назначение октреотида (аналога соматостатина) привело к значительному уменьшению объема отделяемой желчи [18,60,80,99,105].
1.9 Заключение
Достижения в хирургии печени не привели к заметному снижению частоты билиарных осложнений, и сегодня они являются ведущим хирургическим осложнением. В настоящее время отсутствуют единые диагностические критерии, до конца не решен вопрос о целесообразности применения методов профилактики (пробы на герметичность, интраоперационная холангиография), не выработаны общепринятые алгоритмы лечения желчеистечений. Если тактика при возникновении желчного перитонита и ограниченных скоплений желчи, как правило, не вызывает вопросов, то лечение свищей не стандартизировано и может сильно отличаться. Безусловно, большинство желчеистечений имеют благоприятный прогноз, прекращаются самостоятельно, не требуя дополнительных вмешательств. Однако, у части пациентов развиваются длительно функционирующие свищи, которые помимо увеличения сроков пребывания в стационаре и сроков нетрудоспособности сами могут стать причиной