ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА

• Автор: Бронштейн, Дмитрий Александрович
• Шифр специальности: 14.01.14
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 97 с. : 19 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология и этиология повреждений глазницы
1.2. Современные представления о механизме и характере поврежде- 9 ний глазницы, посггравматических изменениях и факторах формирования энофтальма
1.3. Вопросы диагностики повреждений глазницы и выявления эноф- 21 тальма
1.4. Современные проблемы лечения повреждений глазницы, ослож- 26 ненных энофтальмом
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика наблюдавшихся пациентов
2.2. Методы клинического обследования
2.3. Методы хирургического лечения
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы повреждений глазницы и их последствий диктуется тремя основными факторами: высокой частотой таких травм; тяжестью возникающих функциональных и косметических дефектов; и недостаточной эффективностью существующих методов их лечения.
Анатомическое строение глазницы и ее расположение в зоне соединения мозгового и лицевого черепа, предопределяют ее повреждение практически при всех травмах средней зоны лица. По мнению О.Л.Паниной (44), повреждения глазницы имеются у 20-80% пациентов с травмами лица, а по данным М.¥и1кап и соавторов собственно переломы глазницы, требующие лечения составляют 4,9% от общего количества травм лица. (179). К этому следует добавить, что статистические данные демонстрируют явную тенденцию к увеличению числа переломов лицевых костей. Ежегодный прирост составляет 4,4% (101) и ведущей причиной этого является техногенное развитие человечества, сопровождающееся ростом энергий, в том числе и травмирующих факторов (101, 114, 124, 137, 154, 176).
Наиболее уязвимы нижняя и медиальная стенки глазницы, которые склонны к оскольчатому разрушению. Это приводит к пролабированию содержимого глазницы в окружающие околоносовые пазухи, дислокации глазного яблока, ущемлению между отломками глазничной клетчатки и мышц. В результате возникают тяжелые косметические и функциональные дефекты, в частности, эн- и гипофтальм, диплопия.
Сегодня, при обсуждении проблемы лечения таких пациентов основное внимание уделяется реконструкции разрушенных костных стенок, что, безусловно, является первостепенным залогом получения хорошего результата лечения. Предложен целый ряд оперативных методик реконструкции костных стенок глазницы, с помощью биологических и искусственных материалов. Однако, накопленный клинический опыт показывает, что эти методики адекватны, при лечении свежих повреждений, и малоэффективны при лече-
нии в отсроченном периоде (31, 38, 90, 132). По данным M.T.Longaker и
H.K.Kawamoto (132) при лечении в отсроченном периоде, даже при адекватной реконструкции костного каркаса глазницы, у 22% пациентов остается анофтальм.
Изучение причин этого осложнения показало, что оно объясняется потерей объема мягкотканого компонента глазницы, и в первую очередь жировой клетчатки. Внутриглазничная жировая клетчатка, это хорошо кровоснабжаемая ткань, чувствительная к гипоксии, и возникающие при повреждениях глубокие трофические нарушения, вызывают частичный некроз жировой клетчатки, с последующим рубцеванием и потерей объема ткани. Глазодвигательные мышцы также подвергаются травматической контрактуре, что приводит к нарушению подвижности глазного яблока (90, 111, 180).
Хотя проблема повреждения и потери объема мягких тканей глазницы известна, способов ее решения, с доказанной клинической эффективностью, на данный момент нет.
Именно эти обстоятельства и послужили причиной разработки собственного метода устранения посггравматического эн- и гипофтальма и многопланового анализа его клинической эффективности.
Цель:
Повысить эффективность лечения пострадавших с посттравматическими деформациями скулоглазничного комплекса, осложненными энофтальмом
Задачи:
1. Разработать методику комплексной реконструкции глазницы, включающую в себя восстановление костного каркаса и компенсацию утраченного объема мягких тканей глазницы.
2. Изучить влияние аутогенной костнопластической массы введенной поднадкостнично в ретробульбарное пространство на положение глаз-

Vhitehouse и соавт. (177) предлагают использовать трансплантат с гид-роксиаппатитным цементом, что по их утверждению обеспечивает его стабильный объем длительное время.
возат А.К. и соавт. (103), 8.РЛЭау1зоп и соавт. (88) предложили методики пластики васкуляризированным, трансплантатом, показав, что такие трансплантаты не подвергаются резорбции.
Ссылаясь на преимущества аутогенных трансплантатов, но, принимая во внимание перечисленные выше проблемы костной* аутотрансплантации, ряд авторов* предлагает компромиссные варианты, а именно, использование трансплантатов из передней стенки верхнечелюстной пазухи, вскрываемой при доступе, к, глазнице (66), трансплантацию аутохрящей из перегородки носа (5) и ушной раковины (8, 76). Ио мнению авторов, такие методики трансплантации менее травматичны, но показания к их применению довольно узкие, и преимущества таких трансплантатов сомнительны.
Стремясь избежать проблем получения аутотрансплантата, но использовать преимущества биологических материалов некоторые авторы предлагают использовать. аллогенные трансплантаты. В литературе имеются сообщения о использовании в этих целях аллогенных костных и хрящевых трансплантатов, а также лиофилизированной твердой мозговой оболочки, перикарда (24, 51, 130, 173). Аллогенные материалы привлекают своей доступностью, но они еще более подвержены резорбции, нагноению и прочим недостаткам, и потому не получили широкого применения (91).
Недостатки трансплантации объясняют интерес хирургов к искусственным материалам, и, как уже упоминалось, исследования в этом направлении начались почти одновременно с реконструктивной костной пластикой глазницы.
Первыми материалами для эндопротезирования глазницы были нержавеющая сталь, акрил, поливинил, полиэтилен (74, 93, 113, 144). Перечень современных имплантационных материалов, используемых для этих целей, чрезвычайно широк.