Современные методы лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей

• Автор: Замогильная, Янна Александровна
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 136 с. : 12 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
1.1. Морфологическая оценка степени лечебного патоморфоза сарком мягких тканей
1.2. Критерии оценки эффекта предоперационной терапии на основе методов лучевой диагностики
1.3. Рентгенологические методы (рентгенография, рентгеновская ангиография, рентгеновская компьютерная томография)
1.4. Магнитно-резонансная томография, методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием, методика диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии
1.5. УЗИ с допплерографией
1.6. Методы ядерной медицины
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ОБЛЕДОВАНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Гнстологическое исследование
2.3. Магнитно-резонансная томография
2.4. Методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК)
2.5. Методика диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ)
2.6. УЗИ с допплерографией (УЗДГ)
2.7. Методы ядерной медицины
2.8. Методы статистического анализа
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Информативность магнитно-резонансной томографии в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
3.2. Информативность оценки изменения размеров и объема опухоли в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
3.3. Информативность методики магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
3.4. Диагностическая ценность методики диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
3.5. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с допплерографией в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
3.6. Информативность трехфазной сцинтиграфии в оценке эффекта лечения больных с
саркомами мягких тканей конечностей
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФОРМАТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С СМТ КОНЕЧНОСТЕЙ И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу редких злокачественных новообразований, отличающихся чрезвычайным разнообразием морфологического строения, локализацией и клиническим течением болезни, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. По данным различных авторов [1] СМТ составляют менее 1% всех злокачественных опухолей у взрослых. В 2009 году в России количество больных с первичными злокачественными опухолями мягких тканей у взрослых составило 2,4 случая на 100 ООО населения. [2]. При этом СМТ наиболее часто поражали лиц старше 45 лет, достигая максимума (10,3 случая на 100 000 населения) в возрастной группе старше 75 лет.
СМТ по особенностям роста, клиническому течению и прогнозу относятся к числу наиболее злокачественных опухолей человека. Они представлены большой группой злокачественных новообразований разнообразного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, плохим прогнозом [3].
Выживаемость пациентов с саркомами мягких тканей зависит от адекватно и своевременно проведенного лечения. Последние десятилетия были ознаменованы достижениями биохимии, иммуногистохимии, молекулярной биологии, внедрение которых в клиническую практику лечения СМТ способствовало разработке новых методик терапии с учетом факторов прогноза заболевания [4]. Стандартов лечения СМТ высокой степени злокачественности не существует, однако все исследования указывают на необходимость применения многокомпонентной терапии, включающей неоадъювантую (предоперационную) химиотерапию, хирургическое лечение и адъювантную химио- или химиолучевую терапию, адаптированную к степени лечебного патоморфоза удаленной опухоли [5]. Применение индукционной

(предоперационной)химиотерапии имеет определенные преимущества. Во-первых, ее циторедуктивный эффект позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, увеличивая количество органосохраняющих операций. Во-вторых, индукционная химиотерапия в определенных случаях способна воздействовать на скрытые метастазы СМТ, предотвращая их дальнейший рост. В-третьих, предоперационная химиотерапия является своего рода тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению и, в случае объективного ответа, может обосновать повторное проведение лекарственного лечения в послеоперационном периоде. По различным данным применение неоадъювантной химиотерапии позволяет достичь общей 5-летней выживаемости в 59%-65% [6, 7].
«Золотым стандартом» оценки терапевтического лечения считается гистологическое определение степени лечебного патоморфоза опухоли (СЛПО). Наиболее точная оценка ответа опухоли на проводимую терапию возможна только на оперированном материале после всех курсов предоперационной химиотерапии. Для более точного определения лечебного патоморфоза необходимо исследовать как можно больше образцов из различных участков удаленной опухоли. Данная система диагностики не лишена недостатков субъективного характера, как в момент отбора материала, так и при интерпретации данных [31].
На сегодняшний день не менее важной задачей является определение ответа опухоли после первых 2-3 курсов предоперационной химиотерапии. В такой ситуации оценка эффекта проводимой химиотерапии на основании методов лучевой диагностики становится актуальной. Ранняя и точная оценка ответа опухоли способствует улучшению непосредственных результатов за счет выявления опухолей слабо реагирующих на первоначальную схему лечения, прогнозированию локального контроля, планированию хирургического этапа лечения и целесообразности применения послеоперационной химио- или химиолучевой терапии.

у больных с саркомами костей и мягких тканей. При количественном анализе коэффициентов накопления РФП были получены сходные данные для обоих индикаторов, было отмечено заметное снижение их накопления при ответе опухоли на проведенное лечение. В дополнение к этому оценивались данные трехфазной сцинтиграфии с 99mTc-MIBI, данные которой также коррелировали со степенью ответа опухоли на лечение (г=0.80). Сходные результаты были получены Nagaraj в оценке эффекта сарком костей и мягких тканей с применением сцинтиграфии с 99шТс-М1В1 [134]. Moustafa и соавт. изучив диагностические возможности сцинтиграфии с 99mTc-MIBI в оценке эффекта лечения опухолей костей и мягких тканей конечностей, установили, что 99шТс-MIBI является хорошим индикатором опухолевого ответа на проводимое лечение. Так уровень аккумуляции РФП в опухоли напрямую зависел от степени её некроза (г=0.77) [135]. Soderlund V. и соавт. показали зависимость между уровнем снижения аккумуляции 99шТс-М1В1 остеосаркомой и степенью её некроза [136]. Кроме того, исследования in vitro [137] и in vivo [138] определили возможности 99mTc-MIBI как индикатора мультилекарственной устойчивости (МЛУ). МЛУ связана с повышенной экспрессией гена АВСВ1, ответственного за гиперпродукцию Р-гликопротеина, с которым связано вымывание цитостатических химиотерапевтических препаратов [139]. По данным литературы 99шТс-М1В1 также выводится с помощью Р-гликопротеина. Таким образом, механизм резистентности опухоли к XT отражается в снижении уровня захвата РФП, а уровень его «вымывания» из этих опухолей напрямую коррелирует с уровнем экспрессии Р-гликопротеина на поверхности клетки [140, 141].
Burak Z. и соавторы [142] оценили связь степени «вымывания» 99mTc-MIBI из опухолевых клеток остеосаркомы с уровнем экспрессии этой опухолью Р-глипротеина и обнаружили между ними прямую корреляционную зависимость. Они также полагают, что сцинтиграфия с 99шТс-М1В1 может быть использована с целью выявления МЛУ опухоли и, следовательно, прогнозирования эффекта предстоящего лечения. Ряд других авторов также поддерживает мнение о