Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома и лимфома Ходжкина: клиника и дифференциальный диагноз

• Автор: Кичигина, Мария Юрьевна
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 99 с. : 44 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
и лимфома Ходжкина: клиника и дифференциальный диагноз (обзор литературы)
1.1. Биология и патогенез первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина
1.2. Клиническая характеристика и терапия первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы
и лимфомы Ходжкина с поражением средостения
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования
ГЛАВА 3. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома и
лимфома Ходжкина с поражением средостения: морфоиммунологическая характеристика и дифференциальный диагноз
3.1. Морфологическая характеристика
3.2. Иммуногистохимическая характеристика
3.3. Медиастинальная крупноклеточная лимфома
«серой зоны»
ГЛАВА 4. Клиникам результаты терапии первичной
медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина с поражением средостения
4.1. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
4.2. Лимфома Ходжкина с поражением средостения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение

Актуальность
Лимфопролиферативные заболевания Т- и В-клеточного происхождения составляют примерно 25% от общего числа злокачественных опухолей средостения, из них более 80% приходится на долю В-крупноклеточных лимфом - лимфомы Ходжина и первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы. Являясь самостоятельными нозологическими формами, эти два заболевания демонстрируют целый ряд общих клинических, морфоиммунологических и молекулярно-биологических признаков. Молодой возраст больных, преимущественная локализация основного массива опухоли в пределах ограниченного пространства переднего верхнего средостения, инфильтративный рост с вовлечением прилежащих органов и тканей обуславливают развитие похожей клинической картины.
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) характеризуется диффузной опухолевой инфильтрацией лимфоидными клетками среднего и крупного размера с округло-овальными или многодольчатыми ядрами, с морфологией центробластов и/или иммунобластов в различных количественных соотношениях. Нередко видны крупные клеточные элементы с широкой светлой артифициально разрушенной цитоплазмой, напоминающие лакунарные клетки. Кроме того, могут встречаться крупные многоядерные формы типа клеток Березовского-Рид-Штенберга. Так же как и при лимфоме Ходжкина (ЛХ), характерным признаком является стромальный склероз с формированием альвеолоподобного рисунка строения, что объясняет частое присутствие остаточной массы в средостении после завершения эффективного противоопухолевого лечения.
При иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани больных ПМВКЛ наблюдается экспрессия основных В-клеточных антигенов (СО 19,

CD20, CD22, CD79a), отсутствие экспрессии CD 10, CD21 и поверхностных иммуноглобулинов. В отличие от диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ), опухолевые клетки ПМВКЛ экспрессируют активационный антиген CD23, который является типичным маркером для большинства В-лимфоцитов мозгового слоя тимуса. При ПМВКЛ, в отличие от ЛХ, отмечается невыраженная, гетерогенная мембранная экспрессия антигена CD30, dot-like реакция, как правило, отсутствует.
Опухолевые клетки при ПМВКЛ характеризуются уникальным профилем экспрессии генов, в целом отличным от ДВКЛ и имеющим большое сходство с молекулярным портретом клеток Березовского-Рид-Штернберга при ЛХ. Все вышесказанное подтверждает гипотезу о возможном существовании единой клетки-предшественницы тимического происхождения при ПМВКЛ и ЛХ с преимущественным поражением средостения.
В пользу этой гипотезы свидетельствует наличие редкой области морфологического перекреста между двумя нозологиями, в виде композитных или метахронных опухолей, то есть одновременно или последовательно представленных ПМВКЛ и ЛХ. В классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008г. подобные лимфомы «серой зоны» выделены в отдельную нозологическую группу, которая получила название В-клеточной неклассифицируемой лимфомы, занимающей промежуточное положение между лимфомой Ходжкина и диффузной В-крупноклеточной лимфомой.
Несмотря на схожесть клинических и биологических характеристик, результаты лечения ПМВКЛ и ЛХ с вовлечением средостения значительно различаются. Дифференцированный подход к лечению больных в зависимости от группы риска с учетом объема опухолевой массы позволил значительно повысить эффективность лечения ЛХ. Достижения в терапии ЛХ, позволяющие добиваться полного излечения большей части пациентов,

только в рамках клинических исследований. В связи с недавней разработкой и внедрением стандартов исполнения и интерпретации данных обследования методом ПЭТ, технических различий оборудования и методик выполнения исследования, остается высокой вероятность ложных результатов. Частота ложных результатов напрямую зависит от сроков выполнения ПЭТ. После завершения химиотерапии выполнение ПЭТ рекомендовано спустя как минимум 2 недели, а в случае проведения облучения, спустя 2-3 месяца после завершения лучевой терапии [1; 4].
С учетом широкого внедрения в клиническую и исследовательскую практику новых методов диагностики, в том числе ПЭТ, в 2007 году были пересмотрены критерии оценки эффективности терапии при лимфомах [18]. Данные ПЭТ учитывают при оценке полноты ремиссии, в новых критериях исключена категория «неподтвержденная полная ремиссия».
Дальнейшее внедрение ПЭТ диагностики позволит более индивидуально подойти к каждому конкретному случаю лимфомы и определить объем терапии, необходимый конкретному пациенту, снизить токсические воздействия в группе пациентов с благоприятным прогнозом, или провести раннюю интенсификацию лечения пациентам с неблагоприятным прогнозом и плохим ответом на терапию. В мире продолжается накопление материала о диагностической и прогностической ценности, а также достоверности и чувствительности ПЭТ у пациентов лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами [18].
Накопленные данные о сходстве клинических проявлений, открытие общих генетических нарушений, сходные механизмы опухолевой трансформации заставляют обратить пристальное внимание и взглянуть под иным углом зрения на две отдельные нозологические формы: лимфому Ходжкина с преимущественным вовлечением средостения и первичную медиастинальную В-крупноклеточную лимфому. Локализация процесса в средостении, наличие склероза и некроза в опухолевой ткани требуют тщательной отработки дифференциально-диагностических критериев