Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу колоректального рака

• Автор: Дуйко, Василий Викторович
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Ростов-на-Дону
• Количество страниц: 103 с. : 7 ил.

Оглавление

Введение
Глава 1. Эволюция представлений о профилактике острых эрозивноязвенных поражений пищеварительного тракта (обзор литературы) 8 Глава 2. Характеристика материала, методов исследования и лечения

Глава 3. Ведение периоперационного периода

3.1. Предоперационное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

3.2. Обследование на предмет инфицированности

Helicobacter pylori

3.3. Особенности предоперационной подготовки

3.4. Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
Глава 4. Структура послеоперационных осложнений и летальности 54 Глава 5. Медико-экономическая эффективность профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Впервые острая язва в послеоперационном периоде была описана Billroth более 140 лет назад. Однако и в настоящее время эта проблема далека от разрешения, в особенности при развитии угрожающих жизни осложнений. Так, желудочно-кишечные кровотечения встречаются в послеоперационном периоде с той же частотой, что и тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда, являясь одной из самых сложных проблем в клинической практике (Хохоля В.П. с соавт., 1989; Дегтярева И.И. с соавт, 1995; Цыганков В.К., 1998; Ханамирова JI.3., 2002; Котаев А.Ю., 2007). Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут возникать при самых различных хирургических вмешательствах. Они развиваются у 60% больных после тяжелых операций на легком (Ефремов С.И., Маслов В.И., 1996), при этом в 0,65% случаев возникает профузное кровотечение; у 2,8% пациентов после операций на сердце и крупных сосудах (Бокерия JI.A. с соавт., 2004) у 2,5% после нейрохирургических операций, у 22% после трансплантации почки (Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). Летальность при осложненном течении острых гастродуоденальных язв достигает 80% (Прий-ма О.Б., 1992; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1996; Нарубанов П.Г., с соавт., 1999; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004; Котаев А.Ю., 2007; Верхулец-кий И.Е., Луценко Ю.Г., 2008; Евсеев М.А., 2008; Никольский В.И., Сергац-кий К.И., 2009). Особый интерес представляют больные, оперированные на органах брюшной полости, так как у этой категории пациентов данные осложнения возникают в 2/3 случаев (Прийма О.Б., 1992; Скрябин О.Н. с соавт., 1995; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). У некоторых больных эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта имеют склонность к саморубцеванию, протекают бессимптомно и выявляются лишь на аутопсии (Крышень П.Ф., Ткач Ю.И. 1987; Скрябин О.Н., с соавт. 1995; Курыгин А.А. с соавт., 2001; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). По данным па-

тологоанатомов, острые изъязвления слизистой верхних отделов пищеварительного тракта выявляются у 20-50% умерших после различных абдоминальных операций (Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). Даже при отсутствии осложнений острые эрозии и язвы утяжеляют состояние больных, повышают риск развития других осложнений, продлевают время нахождения больного в стационаре.
Актуальность этой темы обусловливают опасные для жизни осложнения - кровотечение, перфорация и их сочетание. Так, кровотечение развивается у 30% больных (Скрябин О.Н. с соавт., 1995). По другим данным до 75% острых язв осложняется развитием кровотечений той или иной степени тяжести (Прийма О.Б., 1992; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2009) . Летальность в этой группе больных колеблется от 30 до 90% (Саенко В.Ф., 1997; Зотов A.C., 1998; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2005; Ко-таев А.Ю., 2007; Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г.,2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; Schuster D.P., 1999). При этом только у 36-37% больных возникают яркие клинические проявления в виде рвоты кровью и/или мелены. Стертость клиники, связанная с общим тяжелым или среднетяжелым состоянием больных, интенсивной медикаментозной терапией в послеоперационном периоде, атипичность течения приводят к поздней диагностике этого грозного осложнения, повышению летальности в хирургических стационарах. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, многие аспекты данной проблемы изучены недостаточно. Так, отсутствует единый унифицированный подход к профилактике осложнения, а многообразие предложенных способов не позволяет добиться желаемого результата.
Учитывая актуальность вопроса профилактики острых эрозивноязвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу колоректального рака, мы решили изучить эффективность антигеликобактер-ной терапии в предоперационном периоде у больных колоректальным раком как средства профилактики острых эрозий и язв пищевода, желудка и двена-

клеточную инфильтрацию, представленную лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. По преобладанию тех или иных клеток формировалось приблизительное суждение об активности и выраженности воспаления. Цитологическое исследование также позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, но этот метод недостаточно информирует о структурных изменениях слизистой оболочки желудка. Несмотря на противоречивые мнения по поводу цитологического метода диагностики Helicobacter pylori, он выбран нами в связи с возможностью получения ответа в первые сутки после взятия материала, а также возможностью ретроспективного анализа препаратов. Цитологическое исследование проводилось в условиях Астраханского областного диспансера, цитологическая лаборатория которого хорошо развита и укомплектована опытными кадрами, что сводит к минимуму возможность ошибки. При выполнении цитологического исследования Helicobacter pylori был обнаружен у 55 человек, что составило 64,7% от общего числа обследованных пациентов. У 30 человек (35,3%) был получен отрицательный результат.
Гистологический метод является одним из наиболее доступных и точных в диагностике геликобактерной инфекции, по мнению большинства авторов (Сарсенбаева A.C. с соавт., 2005; Григорьев П.Я. с соавт., 2008), многие из которых считают его «золотым стандартом» диагностики Helicobacter pylori. По данным литературы, его специфичность оценивается как 97%, а чувствительность — 80-90%. Для выявления Helicobacter pylori используется окраска гистологических препаратов акридиновым оранжевым, по Гимзе, Граму, толуидиновым синим, серебрением по Вартину-Старри и другие. Данный метод позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие Helicobacter pylori, но и количественно определить степень обсеменения. В нашем исследовании окраска гистологических препаратов производилась по Гимзе, чувствительность которой достигает 79%. В полученных препаратах бактерии располагались обычно в слизистой оболочке желудка