Клинико-патогенетические и прогностические особенности поражения кожи при системном саркоидзе

• Автор: Кирдаков, Дмитрий Федорович
• Шифр специальности: 14.01.10
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 95 с. : 16 ил.

Оглавление
Введение

Цель и задачи

Положения, выносимые на защиту

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Саркоидоз: история вопроса, эпидемиология

1.2. Этиология

1.3. Клиническая картина

1.3.1. Внутригрудной саркоидоз

1.3.2. Внелегочные проявления саркоидоза

1.3.3. Саркоидоз кожи

1.4. Дифференциальная диагностика при саркоидозе
1.5. Лабораторные исследования при саркоидозе
1.6. Лечение саркоидоза
1.7. Прогноз
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Общие исследования
3.2. Иммунологические исследования
3.3. Исследование уровня ФНО-альфа
3.4. Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Список сокращений
AJIT - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы
Г амма-ГТ - гамма-глютамилтранспептидаза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
МСКТ - мулътиспиральная компьютерная томография
РКТВР - рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФНО-альфа - фактор некроза опухоли-альфа
HLA - (Human leucocyte antigen) - человеческий лейкоцитарный антиген ICAM-1 - (intercellular adhesion molecule) молекула межклеточной адгезии IgA - иммуноглобулин класса А IgM - иммуноглобулин класса М IgG - иммуноглобулин класса G
NRAMP1 (human natural resistance-associated macrophage protein) - белок макрофагов человека

Введение
Актуальность проблемы
Распространенность саркоидоза в развитых странах неуклонно возрастает. Одной из ключевых эпидемиологических характеристик этого заболевания в настоящее время является неуклонное увеличение частоты внелегочных проявлений, зачастую оказывающих более неблагоприятное влияние на прогноз, чем саркоидное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочного интерстиция [Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. и др., 2007].
Внелегочные проявления саркоидоза (поражение сердца, печени, кожи, селезенки) всегда отражают высокую активность заболевания и обусловливают применение более «агрессивных» схем патогенетического лечения [Самцов A.B., Илькович М.М., Потекаев Н.С., 2001].
Тем не менее, патогенетическую терапию системного саркоидоза зачастую проводят несвоевременно в связи с тем, что активность заболевания нарастает быстро, а вовлечение в патологический процесс новых органов-«мишеней» своевременно не распознают.
В связи с этим особое значение приобретает определение достоверных клинических маркеров прогрессирования саркоидоза, среди которых особое место занимает специфическое поражение кожи. Установлено, что последнее всегда возникает при максимальной активности заболевания и, как правило, имеет неблагоприятное прогностическое значение как с точки зрения дальнейшего течения легочного процесса, так и с точки зрения поражения других внутренних органов и центральной нервной системы [Collin В., Rajaratnam R., Lim R. et al., 2009].
Тем не менее, взаимосвязь отдельных вариантов саркоидного поражения кожи с внелегочными проявлениями не уточнена; четко не продемонстрирована и ассоциация их с течением интерстициального процесса в легких. Детальная характеристика упомянутых взаимосвязей, прежде всего, необходима потому, что с ее помощью можно совершенствовать тактику ведения больных системным
рассматривают в качестве одного из перспективных подходов к лечению саркоидоза кожи, в том числе не отвечающего на стандартные терапевтические схемы [125].
В концепцию подавления гранулематозного воспаления при саркоидозе укладывается применение препаратов, ингибирующих выработку ФНО-альфа (ключевой цитокин, участвующий в формировании гранулем). Так, R.P. Baughman et Е.Е. Lower (2001), применяя инфликсимаб, добились регресса ознобленной волчанки одновременно с приростом величины жизненной емкости легких у 3 больных саркоидозом, не отвечавших на стандартные схемы терапии [41]. K.U. Ulbricht et al. (2003), применяя ингибиторы ФНО-альфа, стабилизировали процесс в коже, легких и печени у больных с саркоидозом, при котором оказались неэффективными метотрексат и циклофосфамид [147].
Опыт применения циклофосфамида при саркоидозе пока ограничен тяжелыми, резистентными к стандартным схемам лечения случаями, в частности, при поражении ЦНС и сердца [33, 58, 62].
В целом, представления об эффективности антагонистов ФНО-альфа основаны на отдельных наблюдениях; вместе с тем есть свидетельства эффективности этих препаратов (достижение ремиссии) при кожном процессе и системном поражении внутренних органов [128].
При кожном саркоидозе с успехом применяют как инфликсимаб, так и адалимумаб [61, 102]. Применение инфликсимаба эффективно также у больных с хроническим легочным саркоидозом и его внелегочными проявлениями, резистентным к терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками [64].
Этанерсепт считают менее эффективным, хотя опубликованные клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что способность моноклональных антител к ФНО-альфа тормозить прогрессирование и распространение кожного саркоидного процесса, наиболее выражена при их назначении в максимальных дозах [144].
В литературных источниках приведены отдельные случаи эффективного применения талидомида при саркоидозе. Как уже было упомянуто, талидомид