Ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах. (комплексный анализ)

• Автор: Канаева, Любовь Сергеевна
• Шифр специальности: 14.01.06
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 339 с. : 38 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Проблема ремиссий при депрессивных расстройствах (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами, достигших ремиссии и субоптимальных результатов при фармако- и психотерапии
ГЛАВА 4 Анализ объективных и субъективных характеристик ремиссии при фармакотерапии и психотерапии у больных с непсихотическими депрессиями
ГЛАВА 5. Стойкость и качество ремиссии при фармакотерапии и психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами
ГЛАВА 6. Закономерности редукции объективных и субъективных показателей при формировании ремиссии при фармакотерапии и психотерапии
ГЛАВА 7. Принципы дифференцированного подхода и тактики ведения больных с непсихотическими депрессивными расстройствами
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СОКРАЩЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Сохраняющийся интерес к депрессивным расстройствам и их терапии отчасти обусловлен их высокой распространенностью в структуре психической патологии. При этом 20-25% женщин и 7-12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли депрессивный эпизод, а 3-4% населения планеты страдает рецидивирующей депрессией (Александровский Ю.А., 1997,
Краснов В.Н., 2011, Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., 1998, Подкорытов B.C., Чайка Ю.Ю., 2002, Bromet E., Andrade L.H., Hwang I. et al., 2011). Депрессия является и наиболее распространенным психическим заболеванием в общемедицинской практике, особенно у больных с сердечнососудистой патологией, выявляясь до 50% случаев (Ромасенко Л.В., 2009).
Возрастающие требования к эффективности проводимой терапии способствовали внедрению в клиническую практику нового стандарта оценки результатов лечения - ремиссии (Аведисова A.C., 2004, Frank E., Prien R.F., Jarrett R.B., Keller M.B. et al., 1991). Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме многие ее проблемы остаются недостаточно разработанными в теоретическом и практическом аспектах.
Так до настоящего времени ведутся споры в отношении критериев оценки клинической ремиссии и особенно включения в понятие качества ремиссии субъективных характеристик (функционального восстановления, качества жизни, комплаентности и субъективной оценки больными своего состояния). Осуществление последней задачи, по мнению Zimmerman М. et al. (2007), Guelfi J.D. (2009), аналогично качественному переходу смены дихотомической оценки эффективности на концепцию «ремиссии».
Первые исследования, посвященные ремиссии были направлены на изучение частоты достижения больными ремиссии, характеру остаточной симптоматики, стойкости и восстановлению социального функционирования. Однако до настоящего времени вопрос о месте ремиссий в современной
классификации депрессивных расстройств остается неизученным, что связано с отсутствием четких концепций в отношении природы резидуальных симптомов в ремиссии, которые рассматриваются одними авторами как результат механизмов действия антидепрессантов и
психотерапии или их побочных эффектов, другими - как следствие коморбидной психической патологии (тревожной, расстройств личности), третьими - как этап течения заболевания (в смысле ослабления болезни) с сохраняющейся активностью болезненного процесса. Последняя гипотеза подтверждается высокими показателями частоты обострений/рецидивов
депрессий (особенно в течение первого-второго года наблюдений), изменчивостью состояния больных (колебаниями от эутимического до подпорогового уровня и даже до степени клинически очерченных депрессий) (Shea М.Т. et al, 1992, Fava G.A. et al., 1998 и др.), а также отсутствием у
большинства больных полного восстановления социального
функционирования (функциональной ремиссии) (Mintz J. et al., 1992). В тоже время, по мнению Точилова A.B. (1999), данная задача остается до конца неизученной по причине отсутствия отчетливой синдромологической очерченности как резидуальной симптоматики, так и подпороговых депрессий. Однако констатация отдельных симптомов способствовала выявлению гетерогенности клинических состояний в ремиссии (Fava G.A., Grandi S., Zielezni M. et ah, 1994, Mouchabac S., Ferreri M., Cababac F. et al, 2003, Frank E., Prien R.F., Jarret R.B. et ah, 1991 и др.), в связи, с чем с очевидностью обозначилась проблема систематизации - выделении клинических типов, осуществление которой, на наш взгляд, возможно благодаря использованию дименсионального подхода. На сегодняшний день многими исследователями используется общепринятое деление ремиссий на два уровня интенсивности: бессимптомный, при котором какие-либо симптомы психического заболевания отсутствуют и симптоматический, включающий в себя такие клинические состояния как малые и субсиндромальные депрессии (Frank Е. с соавт., 1991). Выделение различных

отношения, но не ограничиваются только этим, т.к. включают основные клинические и функциональные признаки депрессии, которые нельзя объяснить только низкой самооценкой. Более того когнитивные нарушения являются скорее следствием, нежели причиной депрессивных расстройств. При этом негативные когнитивные схемы могут рассматриваться в рамках “депрессивной личности” или “депрессивного реагирования” (Тхостов А.Ш., 1997), или же депрессивного состояния, которое, несмотря на улучшение, по-прежнему присутствует (Paykel E.S., 2008). Последняя точка зрения поддерживается частыми и ранними рецидивами при наличии резидуальных симптомов в ремиссии. Однако нейрокогнитивные нарушения при симптоматических ремиссиях не достаточно хорошо изучены, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Биомедицинская модель также не дает однозначных объяснений природы подпороговых депрессий. Некоторыми авторами (Jaffe A., Froom J., Galambos N., 1994, Winokur G., 1997, Coryell W., 1997, Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al., 2006) аффективная патология рассматривалась как гетерогенное образование, включающее в себя кластеры различных клинических сущностей, каждая из которых имеет различия в клинических характеристиках и биологической природе.
Jaffe A., Froom J., Galambos N. (1994) сравнив подпороговые депрессии и БДР, выявили кластерные различия в их характеристиках, которые были связаны с функциональными и клиническими параметрами, такими как социальная деятельность (преимущественно повседневная), боль, сезонность и степень выраженности депрессии. На основании этих данных авторы сделали заключение, что подпороговые депрессии и БДР определяются различными синдромами, а не просто выраженностью симптомов депрессии.
Rush A.J., Trivedi М.Н., Wisniewski S.R. et al. (2006) с помощью назначения различных видов лечения СИОЗС, СИОЗСН, когнитивной терапии и комбинированного лечения обнаружили, что состояния ремиссии у больных с БДР отличались клиническими характеристиками, уровнем