Результаты применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий

• Автор: Майсков, Виктор Викторович
• Шифр специальности: 14.01.05
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 98 с. : 27 ил.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Бифуркационные стенозы

1.2. Ограничения коронарной ангиографии

1.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

1.4. Измерение фракционного резерва кровотока ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Электрокардиографическое исследование

2.2.2. Эхокардиографическое исследование

2.2.3. Функциональный тест с физической нагрузкой
2.2.4. Коронарография. Количественный коронарный анализ
2.2.5. Методика выполнения коронарного стентирования
2.2.6. Выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования
2.2.7. Измерение фракционного резерва кровотока
2.3 Статистический анализ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Непосредственные результаты
3.2 Отдаленные результаты
3.3 Алгоритм эндоваскулярного вмешательства под контролем внутрисосудистых методов исследования
3.4 Клинические примеры
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

48 51 53

65 65

Список сокращений
AKLLL - аортокоронарное шунтирование БВ - боковая ветвь Б С - бифуркационный стеноз
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ДВ - диагональная ветвь передней нисходящей артерии
ДП - диаметр просвета артерии
ДС - диаметр сосуда
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
ИСРС - индекс симметричности расправления стента
ККА - количественный коронарный анализ
КАГ - коронарография
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МА - магистральная артерия
МПМ - малое повреждение миокарда
ОА - огибающая артерия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ГЖА - правая коронарная артерия
ГГНА - передняя нисходящая артерия
ПП - площадь просвета сосуда
ПС - площадь сосуда
СД - сахарный диабет
СЛП - стент с лекарственным покрытием
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССП - степень сужения просвета
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФРК - фракционный резерв кровотока
ХС - холестерин
ЭКГ -электрокардиография
TIMI - Thrombolysis in Myocardial Infarction

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Россия занимает лидирующее место в Европе по заболеваемости и смертности от ИБС [4]. Интервенционная кардиология - динамично развивающееся направление медицины в лечении ИБС [24].
Эндоваскулярное лечение больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий относится к самым сложным разделам интервенционной кардиологии [59, 72, 97, 104, 142, 145]. Количество эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными стенозами составляет 15-20% в общей структуре чрезкожных коронарных вмешательств [7, 100, 104]. Уникальность анатомии каждой бифуркации и риск
компрометации устья боковой ветви предполагают постоянный выбор оптимальной тактики эндоваскулярного вмешательства [2, 5, 33, 82, 104, 161]. Безопасность, относительная простота выполнения и клиническая эффективность стентирования магистральной артерии бифуркации с избирательным эндоваскулярным вмешательтвом на устье боковой ветви позволили рекомендовать «провизорное» стентирование большинству больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий [53, 68, 89, 118]. Метаанализ клинических исследований, в которых выполнялось «провизорное» стентирование [57, 68, 84, 96, 118, 142), выявил частоту рестеноза магистральной артерии до 7,3%, устья боковой ветви до 19,2%, необходимость повторных вмешательств на целевом сегменте до 11% и отсутствие единых показаний к эндоваскулярному вмешательству на устье боковой ветви. В случае стеноза от 50 до 60% частота выполнения ангиопластики составила от 28 до 100%, стентирования - от 3,5 до 32% [97].
На современном этапе ангиографические критерии оценки результатов
стентирования бифуркационных стенозов не в полной мере отвечают

значениями ФРК более 0,75 дилатацию и стентирование устья не выполняли, несмотря на степень остаточного стеноза. Отдаленные клинические результаты исследуемой группы оказались сопоставимы с группой контроля, где дилятацию выполняли всем при стенозе устья, равным или более 50% по данным цифровой ангиографии.
Таким образом, бифуркационные стенозы (в отличие от простых линейных стенозов) очень индивидуальны. Для полноты описания анатомических особенностей бифуркационного стеноза и выбора оптимальной тактики эндоваскулярного вмешательства следует применять одновременно несколько ангиографических способов классификации стенозов. Результаты стентирования бифуркационных стенозов голометаллическими стентами оказались настолько неудовлетворительными, что вообще заставили отказаться от эндоваскулярного лечения этого типа атеросклеротического поражения. Появление стентов с лекарственным покрытием драматически снизило частоту рестеноза и необходимость повторных вмешательств при стентировании линейных поражений. Однако одного только применения стентов с лекарственным покрытием оказалось недостаточным для улучшения результатов стентирования больных ИБО с бифуркационными стенозами. Клинические исследования выявили зависимость непосредственных и отдаленных результатов- вмешательства от применяемой тактики бифуркационного стентирования и безупречности ее выполнения. Это потребовало совершенствования методов диагностики, прежде всего способов визуализации и изучения функциональных резервов кровотока [101]. Внедрение в клиническую практику методов ВСУЗИ и измерения ФРК дополнило результаты коронарной ангиографии данными о структуре атеросклеротической бляшки, позволило точнее судить о ее количественных параметрах и функциональной значимости, об истинных размерах артерии и адекватности выполненного стентирования [28, 29, 96, 163]. В отечественной литературе лишь единичные работы посвящены