Сравнительный анализ клинического течения, клинико-иммунологических показателей, эффективности терапии и жизненного прогноза больных аутоиммунным гепатитом и перекрестными синдромами АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ

• Автор: ИВАШКИН, КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 121 с. : 52 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Патогенетические механизмы и клиническое течение аутоиммунных заболеваний печени
1.2 Диагноз аутоиммунного заболевания печени
1.3 АИГ/ПБЦ перекрест
1.4 АИГ/ПСХ перекрест
1.5 Аутоиммунный склсрозирующий холангит (АиСХ)
1.6 Приложение критериев Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита
(ІАПЮ) к диагностике АИГ-перекреста у пациентов с ПБЦ и ПСХ
1.7 Эффективность терапии и жизненный прогноз при аутоиммунных заболеваниях печени
Глава 2. Характеристика обследованных больных и описание методов исследования
2.1. Общая характеристика
2.1.1. Лабораторные исследования
2.1.2. Инструментальные исследования
2.2. Диагностические критерии включенных в исследование пациентов
2.3. Фенотипы обследованных больных
2.4. Морфологический диагноз
2.5. Определение цитокинов
2.6. Оценка диастолической функции сердца
2.7. Статистическая обработка данных
Глава 3. Сравнительная оценка динамики цитокинов у обследованных групп больных
3.1. Введение
3.2. Результаты собственных исследований
3.3 Заключение
Глава 4. Диастолическая хроническая сердечная недостаточность и аутоиммунные заболевания печени
4.1 Введение
4.2 Эхокардиографическая оценка функции миокарда у больных с аутоиммунными заболеваниями печени
4.3 Заключение
Глава 5. Лечение аутоиммунных заболеваний печени
5.1 Введение
5.2 Результаты собственных исследований

5.2.1 Аутоиммунный гепатит
5.2.2 Первичный билиарный цирроз
5.2.3 Перекрестный синдром АИГ/ПБЦ
5.2.4 Первичный склерозирующий холангит и перекрестный синдром АИГ/ПСХ
5.3 Клинические наблюдения
5.4 Заключение
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Список литературы
Список сокращений
Список приведенных таблиц:
Список приведенных рисунков:

Введение
Аутоиммунные заболевания печени по праву можно отнести к одной из самых интересных и в то же время самых трудных областей гепатологии. С одной стороны это связано с проблемами расшифровки сложнейших иммуноопосредованных патогенетических механизмов заболеваний, а с другой стороны эффективность лечения этих пациентов остается неудовлетворительной.
Распространенность аутоиммунных заболеваний печени варьирует от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. Следует отметить, что в Российской Федерации отсутствует должный статистический учет аутоиммунных болезней печени, многие лечебные учреждения не обладают достаточной диагностической базой для верификации диагноза, зачастую заболевания длительное время протекают бессимптомно и диагностируются на стадии развития осложнений портальной гипертензии. В ряде случаев отсутствие эффекта от стандартной терапии аутоиммунного гепатита можно объяснить появлением черт другого аутоиммунного заболевания (ПБЦ или ПСХ), что принято относить к синдромам перекреста. Данный термин означает сочетание у одного пациента признаков двух различных аутоиммунных заболеваний печени. Несмотря на то, что перекрестные синдромы встречаются у 18% больных аутоиммунными заболеваниями печени, клиницистами до сих пор не выработан единый подход не только к дефиниции данного синдрома, но и к диагностическим критериям и лечебной тактике.
Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени иммунопатологическое заболевание. Непосредственное повреждение гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков осуществляется Т-лимфоцитами, дифференцировку которых в ТЫ и ТЬ2 и последующий тип иммунного ответа определяют цитокины. Цитокины - биологически активные медиаторы, регулирующие межклеточные взаимодействия и принимающие непосредственное участие в развитии иммунного ответа. В работах Царегородцевой Т.М. [12,13], Головановой Е.В. и соавт. [1] было показано, что цитокины играют важную роль в развитии и поддержании хронического воспаления при ПБЦ, а содержание
- Назначение стандартной терапии преднизолоном в комбинации с азатиоприном или назначение больших доз преднизолона как монотерапии
Таблица 7. Алгоритм принятия решения при проведении стандартной терапии преднизолоном (По: International Autoimmune Hepatitis Group)
Проблема Решение
Определение конечной точки окончания терапии - Продолжать стандартную терапию до нормализации ACT, AJIT, билирубина, гамма-глобулина и восстановления структуры печеночной ткани или неактивного цирроза печени (идеальная конечная точка). - Продолжать стандартную терапию до сывороточного ACT<2N, нормальных значений билирубина и гамма-глобулина, наличия портального гепатита или минимального активного цирроза {удовлетворительная конечная точка). - Уменьшение дозы глюкокортикостероида или его отмена при возникновении побочных эффектов (лекарственная токсичность как конечная точка). - Прекращение стандартной терапии у пациентов > 60 лет, если идеальная или удовлетворительная конечная точка не достигнуты на протяжении < 24месяцев (конечная точка неполного ответа).
Рецидив после отмены препарата - Назначить исходную терапию до клинического и лабораторного разрешения, затем повысить дозу азатиоприна до 2 мг/кг/день и отменить преднизолон - Продолжать терапию азатиоприном в фиксированной дозировке неопределенно долго - Назначить низкие дозы преднизолона (< 10 мг/день) при тяжелой цитопении (лейкоциты <2500/мл или тромбоциты <50000/мл) или при других формах азатиоприновой интолерантности - Применять низкие дозы преднизолона (2,5-5,0 мг/день) с азатиоприном при патологическом уровне ACT
Безуспешность лечения - Назначить преднизолон, 60 мг/день, или преднизолон 30 мг/день в комбинации с азатиоприном, 150 мг/день, по крайней мере в течение месяца и далее - Снижать дозу преднизолона до 10 мг и азатиоприна до 50 мг каждый месяц на фоне улучшения лабораторных показателей - Рассмотреть возможность трансплантации печени при MELD >15 баллов.
Неполный ответ - Назначить азатиоприн, 2 мг/кг/день, на неопределенно долгий срок после отмены глюкокортикостероидов - Назначить низкие дозы преднизолона (<10 мг/день) при непереносимости азатиоприна - Контролировать поддержание уровня ACT < 3N.