Монохориальная двойня: современная тактика ведения беременности

• Автор: Поварова, Анна Андреевна
• Шифр специальности: 14.01.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 147 с. : 20 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава I. Современные представления о ведении беременности и родов у пациенток с монохориальной двойней (Обзор литературы)
1.1. Актуальность проблемы. Частота развития монохориальной
двойни
1.2.Роль УЗИ в диагностике и ведении беременности при монохориальной двойне
1.3. Течение беременности при монохориальной двойне
1.4. Течение и ведение родов у пациенток с монохориальной
двойней
1.5. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии
1.6. Методы лечения СФФГ
1.7. Перинатальные исходы при монохориальной двойне
Глава II. Материалы и методы исследования
Глава III. Течение беременности и родов у пациенток с монохориальной двойней, неосложненной синдромом фето-фетальной гемотрансфузии. Перинатальные исходы
3.1. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток, родивших нормотрофных детей
3.2. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток,
родивших гипотрофичных детей
Глава IV. Течение беременности и родов у пациенток с монохориальной двойней, осложненной синдромом фето-фетальной
гемотрансфузии
Глава V. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ БПР - бипариетальный размер головки БХ - бихориальная
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПР — врожденный порок развития
ДБ - длина бедра
ЗРП — задержка роста плода
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
КТР — копчико-теменной размер
МРП - массо-ростовой показатель
МХ - монохориальная
НСГ - нейросонография
ОГ - окружность головки
ОЖ - окружность живота
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПМП — предполагаемая масса плода
РДС - респираторный дистресс синдром
СДППД — спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением СФФГ - синдром фето-фетальной гемотрансфузии СОАП - синдром обратной артериальной перфузии УЗИ —ультразвуковое исследование
ФЛКПА - фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов
ЦНС - центральная нервная система
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
Введение
Актуальность исследования. В последние годы проблема многоплодия приобрела особую значимость. В первую очередь это связано с неуклонным ростом частоты многоплодной беременности во всем мире, что обусловлено широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий. Еще одной причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов и неонатологов к этой категории пациенток, является высокий риск осложнений беременности, родов и перинатальных исходов при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью [19, 184]. В настоящее время доказано, что одним из важнейших факторов, определяющих перинатальные исходы при многоплодии, является не зиготность, а хориальность [17, 35, 37, 43, 48, 61, 208]. Монохориальный (МХ) тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов. Так, по данным
11..Шегот и С.МасЫп перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной (БХ) двойне [80, 133].
Высокая заболеваемость и смертность при МХ двойне по сравнению с бихориальной в основном связаны с особенностями ангиоархитектуры монохориальной плаценты. Плацентарные анастомозы, объединяющие системы кровообращения двух плодов, являются патогенетической основой развития специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации, а именно: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) и синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП). СФФГ, перинатальная смертность при котором достигает 100% при отсутствии лечения, осложняет течение беременности при монохориальной двойне в 15-20%.
Если проблемы диагностики, лечения и тактики ведения беременности у пациенток со специфическими осложнениями при МХ двойне хорошо

использованием KCl ввиду опасности, которую несет эта процедура для здорового плода [18]. В связи с этим при MX двойне возможно использование других методов фетоцида больного плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Для окклюзии сосудов используются инъекции гистоакрила [83], спирта [114, 186], фибринового клея [98], наложение металлических колец на пуповину [158, 169], введение металлической спирали, которая способствует тромбообразованию [158].
В дальнейшем было показано, что оптимальной является техника одновременной окклюзии вены и артерии пуповины путем перевязки или фетоскопической лазерной коагуляции [160, 95, 170].
Метод селективного фетоцида путем фетоскопической лазерной коагуляции пуповины одного из плодов использовался у 92 беременных с MX двойней, осложненной СФФГ. При этом второй плод выживал в среднем в 78% (от 72 до 100%) [78, 202, 170]. При изучении исходов после окклюзии пуповины путем лазерной или биполярной коагуляции при аномалиях одного из плодов, диссоциированном развитии и СФФГ, оказалось, что процент выживаемости второго плода составил 83%, а его нормальное развитие, исследовавшееся в течение-1 года, наблюдалось в 92% наблюдений [124].
Селективный фетоцид акардиального плода при помощи диатермокоагуляции сосудов пуповины под УЗ-контролем является единственным методом лечения СОАП начиная с 16 недели беременности[164, 149].
При. любом методе лечения СФФГ УЗ критериями успешного лечения являются: визуализация мочевого пузыря плода-донора; нормализация ИАЖ обоих плодов; исчезновение признаков сердечной недостаточности [5].