Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапроскопии и экстракорпорального оплодотворения.

• Автор: Горский, Сергей Леонидович
• Шифр специальности: 14.01.01
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 230 с. : 20 ил.

ГЛАВА 1 Преодоление бесплодия, ассоциируемого с синдромом поликистозных яичников и перитонеальным эндометриозом (обзор литературы)

1.1. Синдром ПОЛИКИСТОЗНЫХ ИНЧНИКОВ (СПКЯ)

1.1.1. Клинико-диагностические критерии СПКЯ и причины бесплодия при данной патологии
1.1.2. Хирургическая стимуляция овуляции и её место в общем алгоритме лечения бесплодия при СПКЯ
1.1.3. Влияние хирургического лечения бесплодия при СПКЯ на результаты ЭКО у пациенток с сохраняющейся инфертилъностыо в послеоперационном периоде

1.2. Перитонеальный эндометриоз

1.2.1. Патогенез эндометриоза и связанного с ним бесплодия

1.2.2. Преодоление бесплодия при перитонеальном эндометриозе с использованием хирургических методов

1.2.3. Гормональная терапия в лечении бесплодия при эндометриозе

1.2.4. ЭКО в лечении бесплодия при эндометриозе

ГЛАВА 2 Материалы и методы

2.1. Критерии включения в исследования, количество наблюдений
2.2. Порядок и характер проводившихся исследований
2.3. Методы исследования
2.4. Методы лечения
2.5. Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика обследованных больных
3.1. Больные бесплодием с СПКЯ
3.2. Больные бесплодием с перитонеальным,эндометриозом
ГЛАВА 4 Результаты лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ
4.1. Хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ
4.1.1. Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства на яичниках на эффективность восстановления естественной фертильности при СПКЯ
4.1.2. Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства при СПКЯ на уровни определявшихся гормонов и состояние фолликулярного резерва
4.1.3. Оценка результатов хирургического лечения бесплодия при СПКЯ в зависимости от состояния фолликулярного резерва и андроген-секретирующей функции яичников в послеоперационном периоде
4.2. Лечение бесплодия при СПКЯ с применением ЭКО
4.2.1. Распределение включенных в программу ЭКО больных с СПКЯ с учетом объема операции на яичниках, уровня общего тестостерона в послеоперационном периоде и особенностей проведения этапа контролируемой стимуляции
4.2.2. Оценка гормонального статуса и овариального резерва перед проведением процедуры ЭКО
4.2.3. Параметры стимулированных циклов в сравнивавшихся группах больных с СПКЯ
4.2.4. Характер и частота осложнений при стимуляции суперовуляции у оперированных по поводу СПКЯ больных с разными значениями общего тестостерона в послеоперационном периоде
4.2.5. Результаты использования ЭКО в сравнивавшихся группах больных с СПКЯ
ГЛАВА 5 Результаты лечения бесплодия у пациенток с перитонеальным эндометриозом
5.1. Хирургическое лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия
5.1.1. Влияние особенностей патологического процесса, определявших характер и объем вмешательства, на эффективность хирургического преодоления бесплодия при эндометриозе
5.1.2. Показатели общего тестостерона в послеоперационном периоде и вероятность спонтанной беременности после хирургического лечения эндометриоза
5.1.3. Динамика уровня общего тестостерона после оперативного лечения эндометриоза у женщин с сохранявшимся бесплодием в течение 1 года после выполненного вмешательства
5.1.4. Уровни гонадотропинов и зстрадиола после хирургического лечения эндометриоза
5.1.5. Влияние хирургического лечения двусторонних эндометриом яичников на фертильность и фолликулярный резерв
5.2. Лечение бесплодия при эндометриозе с применением ЭКО
5.2.1. Распределение пациенток с эндометриозом в сравнивавшихся группах при анализе результатов ЭКО
5.2.2. Результаты оценки гормонального статуса перед проведением процедуры ЭКО
5.2.3. Состояние овариального резерва у пациенток, включенных в программу ЭКО
5.2.4. Параметры стимулированных циклов в сравнивавшихся группах больных эндометриозом при выполнении ЭКО
5.2.5. Характер и частота осложнений при стимуляции суперовуляции в сравнивавшихся группах больных эндометриозом
5.2.6. Результаты использования ЭКО в сравнивавшихся группах больных с изучавшимися проявлениями эндометриоза
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
а-ГнРГ - агонист (аналог) гонадотропинрелизинг гормона
ант-Г нРГ - антагонист гонадотропинредизинг гормона
АГС - адреногенитальный синдром
AFS - Американское Общество Фертильности (American Fertility Society)
ГАЭТ - гормональная аптиэстрогенная терапия
ДЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
е2 - эстрадиол
икси - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит
имт - индекс массы тела
ИПФР - инсулиноподобный фактор роста
кц - кломифена цитрат
лг - лютеинизирующий гормон
Методы ВЕФ - методы восстановления естественной фертильности
НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы
ноэс - нейро-обмеиноэндокринный синдром
нтг - нарушение толерантности к глюкозе
Общ. Е2 - общий эстрадиол
Общ. Т - общий тестостерон
ОТ/ОБ - отношение объема талии к объему бедер
ПЭ - перитонеальный эндометриоз
СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников
спкя - синдром поликистозных яичников
стг - соматотропний гормон
ТИБ - трубно-перитонеальное бесплодие
ттг - тиреотропный гормон
Тз - трийодтиронин
т4 - тироксин
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
рФСГ - рекомбинантный ФСГ
хг - хорионический гонадотропин
чМГ - человеческие менопаузальные гонадотропины
чХГ - человеческий хорионический гонадотропин
чи - частота имплантации
ЧНБ - частота наступления беременности
ЧНБпэ - частота наступления беременности на перенос эмбрионов
ЧНБец - частота наступления беременности на стимулированный цикл
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭКЯ - эндометриоидные кисты яичников
ТСП - тестостерон содержащий препарат

Актуальность проблемы.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и перитонеальный эндометриоз (ПЭ), занимают важное место в структуре причинных факторов женского бесплодия. Так, по данным литературы [17, 60, 89, 238], СГЖЯ диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторной функций. В свою очередь, при бесплодном браке частота выявления эндометриоза может достигать 20-46%, тогда как среди фертильных женщин эта патология выявляется лишь у 6-7% [9, 21, 18].
Особенностями лечения бесплодия, ассоциируемого как с СПКЯ, так и с перитонеальным эндометриозом (ПЭ), является широкое использование хирургических методов, составляющих совместно с консервативной терапией (индукторами овуляции разных типов и назначаемыми при ПЭ антиэстрогенами) «первую линию» в арсенале средств, применяемых для реализации репродуктивной функции. Лишь при неэффективности методов восстановления естественной фертильности (ВЕФ) у пациенток с СПКЯ и с ПЭ принято переходить ко второму этапу в лечении бесплодия, т.е. к использованию вспомогательных репродуктивных технологий, в частности к применению процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [1, 38, 82, 271,300].
Принимая во внимание традиционную тактику преодоления бесплодия при СПКЯ и при ПЭ, включающую в себя два этапа лечения (первый этап -методы ВЕФ —■» второй этап - ЭКО), представляется актуальной разработка подходов, обеспечивающих при указанных заболеваниях более полную реализацию терапевтического потенциала, как методов хирургического восстановления репродуктивной функции, так и ЭКО. При этом, является важным формулирование принципов, обеспечивающих оптимизацию хирургического лечения бесплодия при СПКЯ и ПЭ не только по критерию частоты достижения спонтанной беременности, но и с учетом степени
вероятного негативного влияния последствий использования хирургических методов ВЕФ на результаты последующего применения ЭКО у пациенток, оказывающихся резистентными к средствам лечения бесплодия «первой линии» [Леонов Б.В. с соавт., 2000; Назаренко Т.А., 2006]. С учетом этого, особую значимость приобретают меры, направленные на предотвращение ситуаций, при которых методы ВЕФ, применяемые в лечении бесплодия в качестве «первой линии», могут становиться причиной снижения эффективности ЭКО.
В приложении к проблеме минимизации возможного негативного влияния предшествующего хирургического лечения СПКЯ на результаты последующего применения ЭКО (у пациенток с сохраняющейся инфертильностью в послеоперационном периоде) имеет несомненное практическое значение уточнение последствий применения односторонних вмешательств на яичниках вместо широко используемых двухсторонних.
В последние годы в зарубежной литературе появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике [136, 137, 251]. По мнению авторов этих публикаций, одностороннее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает двухсторонней операции, но при этом не оказывает негативного влияния на результаты ЭКО у пациенток с сохраняющимся бесплодием в послеоперационном периоде. Авторы отмечают, что при практикуемых при СПКЯ двухсторонних хирургических вмешательствах на яичниках, направленных на удаление или разрушение части их ткани, неизбежно сокращается фолликулярный аппарат, а также страдает андроген-секретирующая функция женских гонад. То и другое может создать предпосылку для бедного ответа яичников в программах ЭКО, что и является основной причиной снижения эффективности данной процедуры у оперированных по поводу СПКЯ пациенток [89, 368]. С учетом этих фактов необходимы получение и анализ более обширного фактического материала, который позволил бы достаточно
аргументировано судить о преимуществах и недостатках одно- и двухсторонних вмешательств на яичниках при лечении пациенток с СПК-Я. При этом интерес представляет сравнительная оценка не только терапевтической эффективности этих операций, но и изучение их влияния на андроген-секретирующую функцию и фолликулярный резерв яичников. В свою очередь, уточнение зависимости результатов контролируемой стимуляции яичников в программах ЭКО от изменений в андрогенном статусе у оперированных по поводу СПКЯ пациенток может продемонстрировать значимость роли андрогенов в регуляции фолликулогенеза. Полученные данные могли бы явиться основой для практических рекомендаций к использованию препаратов тестостеронсодержащего препарата в профилактике бедного ответа на гонадотропины у оперированных по поводу СПКЯ пациенток с гормональными признаками дефицита андрогенов, вызванного избыточной интраоперационной потерей стромальной ткани яичников.
Для оптимизации двухэтапного (хирургические методы ВЕФ + ЭКО) лечения бесплодия при перитонеальном эндометриозе является актуальным уточнение вопросов о влиянии ПЭ на андрогенный статус пациенток с учетом стадии заболевания (I - IV ст. по классификации AFS) и его формы, сочетающийся или нет с образованием эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ). При этом представляет интерес изучение результатов хирургического лечения и ЭКО от уровня андрогенов и состояния фолликулярного резерва, изменяемых как под влиянием самого заболевания, так и вследствие его хирургического лечения. Решение этих вопросов могло бы способствовать дальнейшему прогрессу в уяснении механизмов бесплодия при эндометриозе, в частности позволило бы уточнить роль изменений баланса андрогенов в индукции инфергильности при ПЭ, а также значение редукции фолликулярного резерва в патогенезе бесплодия при эндометриозе яичников с наличием двухсторонних ЭКЯ. В практическом отношении полученные данные могли бы определить новые подходы к оптимизации хирургического
лечения при двухсторонних ЭКЯ, а также к повышению эффективности ЭКО у оперированных по поводу ПЭ и/или ЭКЯ женщин за счет направленной коррекции гипоандрогенного состояния, провоцируемого, во-первых, рецидивами эндометриоза и, во-вторых, связанного с потерей части стромальной ткани яичников у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников.
В заключение следует подчеркнуть, что уточнение связи андрогенного статуса и состояния фолликулярного резерва с инфертильностью при СПКЯ и ПЭ является основой для внесения соответствующих новых модификаций в лечение этих заболеваний, что позволяет рассчитывать на повышение эффективности преодоления бесплодия при последовательном использовании хирургических методов ВЕФ и ЭКО. С учетом этого положения можно констатировать актуальность выполнявшихся в настоящее работе исследований, направленных на разрешение выше обозначенных проблем.
Цель исследования - повышение эффективности комплексного (хирургического + ЭКО) лечения бесплодия при СПКЯ и ПЭ за счет использования патогенетически обоснованных терапевтических модификаций, учитывающих роль редукции фолликулярного резерва и отклонений в андрогенном статусе.