Особенности клинического течения и оптимизация подходов к лечению первичной дисменореи на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у девочек-подростков

• Автор: Моцная, Оксана Владимировна
• Шифр специальности: 14.01.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 127 с. : 12 ил.

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ: СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (обзор литературы)
1Л. Медико-социальная значимость менструального болевого синдрома в подростковой популяции
1.2. Патогенетические механизмы развития первичной дисменореи и ее диагностика с позиции многофакторной концептуальной модели боли
1.3. Лечение первичной дисменореи с точки зрения доказательной
медицины
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Менструальный болевой синдром в популяции городских девочек-подростков
3.2. Общая характеристика наблюдавшихся пациенток
3.3. Многофакторная оценка менструальной боли у подростков на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
3.4. Психоэмоциональный и вегетативный статус подростков, страдающих первичной дисменореей
3.5. Биоэлектрическая активность головного мозга и церебральная гемодинамика при первичной дисменорее
3.6. Зависимость тяжести клинических проявлений первичной дисменореи
от уровня магниемии
3.7. Клиническая эффективность дифференцированного подхода к лечению
первичной дисменореи в подростковом возрасте
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность научного исследования. В современной практической гинекологии трудно найти другое столь противоречивое и неоднозначное патологическое состояние как первичная дисменорся. В первую очередь это касается ее распространенности среди подростков, которая по данным клинических исследований российских и зарубежных авторов за последнее десятилетие имеет широкий диапазон колебаний от 7,9% до 94,0%, при этом все единодушно указывают на высокий уровень школьного абсентеизма среди подростков с дисменореей - от 8,8% до 48,0% [ 15,21,31,65,72,73,74,85, 88,94,96,118,119,136,141,142,157,161,164,165,166,167,181,184,186,198,208,209].
Однако, несмотря на распространенность среди менструирующих лиц и периодическое ухудшение их качества жизни вплоть до потери трудоспособности с регулярной повторяемостью на протяжении многих лет, что определяет медико-социальную значимость проблемы, официальная статистическая отчетность по менструальному болевому синдрому отсутствует.
Теория патогенетического формирования первичной дисменореи под влиянием простагландинов, вызывающих сильные болезненные сокращения матки и уровень которых повышается в процессе десквамации эндометрия, в настоящее время является общепризнанной [8,15,31,60,82,92,97, 107, 108,109, 114,121,127,128,130,131,137,145,149]. Именно на этом патогенезе основано базисное использование для лечения первичной дисменореи нестероидных противовоспалительных препаратов, механизм действия которых состоит в способности ингибировать фермент циклооксигеназу, участвующий в синтезе простагландинов из арахидоновой кислоты, образуемой под действием фермента фосфолипазы из фосфолипидов цитоплазматической мембраны клеток отторгающегося эндометрия [9,10,56,79,106,110,120,128,134,144,154, 158,168,199,206]. На роль базовой терапии претендуют также гормональные эстрогеп-гестагенные препараты и чистые гестагены. Аргументом в пользу их применения в режиме контрацептивной направленности служит убеждение в

наличии связи менструальной боли с овуляторным циклом. Подавление овуляции, по мнению авторов, приведет к уменьшению толщины эндометрия, и, следовательно, к снижению уровня простагландинов [9,163,203]. Идея применения чистых гестагенов в лютеиновой фазе с заместительной целью базируется на способности прогестерона в нормальном менструальном цикле ингибировать фермент фосфолипазу, подавляя тем самым образование арахидоновой кислоты [27,31,53,54,60,120,202].
Очевидно, что при патологических состояниях, так или иначе связанных с менструальной функцией, алгоритмы лечения женщин не могут быть механистически перенесены в ювенильную гинекологию. Однако подобный подход мы наблюдаем в отношении первичной дисменореи, терапия которой, по сути, не имеет до сих пор возрастных разграничений.
Использование ингибиторов циклооксигеназы из группы несгероидных противовоспалительных препаратов для облегчения состояния при первичной дисменореє можно рассматривать как патогенетически оправданное в любом возрасте, в том числе у подростков, поскольку десквамация эндометрия, запускающая патогенетическую цепочку усиленного синтеза простагландинов, никак не связана с возрастным цензом. Целесообразность же применения гормональных препаратов остается предметом дискуссий, так как исследования об их эффективности по ряду параметров имеют недостаточный уровень доказательности и у взрослых женщин [79].
В периоде становления менструальной функции у подростков преобладают все-гаки аповуляторные циклы преимущественно по типу гипоэстрогении, процессы морфо-функционального созревания нервнорецепторного и сосудистого аппарата матки как органа-мишени для половых гормонов еще не завершены, отмечается функциональная несостоятельность тканевых протеолитическнх ферментов эндометрия [15,31,47].
Использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов при отсутствии зрелого морфологического субстрата, способного обеспечить боль, приводит по принципу отрицательной обратной связи к угнетению

На II этапе исследования клинические особенности первичной дисменореи проспективно изучены у 210 пациенток 11-17 лет (средний возраст 15,1±1,4 лег), обратившихся на амбулаторный прием в детскую поликлинику по поводу менструального болевого синдрома.
Критерием включения в группу являлась первичная дисменорея. Диагноз устанавливали по результатам гинекологического обследования, включавшего неинвазивные методы исключения органической патологии органов репродуктивной системы. Для этого изучали данные анамнеза о половом созревании, последовательности появления вторичных половых признаков, возрасте менархе, характере менструальной функции, оценивали состояния молочных желез и наружных половых органов, выполняли двуручное ректо-абдоминальное исследование, проводили ультразвуковое исследование органов малого таза по общепринятой методике (аппарат «АГОКА ЗЯЭ-ЮОО», датчик трансабдоминальный, частота 5 МГц) и микроскопическое исследование отделяемого из влагалища.
Все пациентки были сопоставимыми по воздействию климатогеографических факторов (коренные жительницы областного центра) и эмоциональному уровню напряженности информационной среды (учащиеся общеобразовательных школ). На момент обследования все они были уи§о пДаИа, не имели в анамнезе гормональной терапии половыми стероидами, воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств на органах малого таза, дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании (самостоятельно или законные представители девочек младше 15 лет).
Все пациентки с первичной дисменореей были разделены две группы в зависимости от наличия (I - основная группа; пМ20) или отсутствия (II -группа сравнения; п=90) у них фоновой недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Диагностику недифференцированной дисплазии соединительной ткани проводили путем выявления у пациенток фенотипических признаков (при внешнем осмотре) и висцеральных нарушений (при прицельном