Характеристики гемостаза при гемодилюции. Коррекция гемодилюционной гиперкоагуляции ингибиторами тромбина

• Автор: Синауридзе, Елена Ивановна
• Шифр специальности: 03.01.04
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 279 с. : ил.

СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Часть I. Искусственные плазмозамещающие растворы

1.1. Гиповолемия

1.2. Основные патофизиологические процессы, связанные с гиповолемией, и регуляция состава и объема различных

водных секторов организма

1.3. Коррекция гиповолемии

1.4. Современные плазмозамещающие растворы

1.4.1. Кристаллоидные растворы
Изотонические солевые растворы
Осмотичность кристаллоидных растворов
Метаболический ацидоз, возникающий при переливании
больших объемов несбалансированных по ионному
составу плазмозамещающих растворов
Дефицит оснований и «носителирезервной щелочности»
Гипертонические кристаллоидные растворы
Влияние кристаллоидных растворов не систему гемостаза
1.4.2. Коллоидные плазмозамещающие растворы
Альбумин
Применение растворов альбумина
Побочные эффекты переливания альбумина
Растворы на основе желатина
Побочные эффекты желатиновых плазмозамещающих растворов..
Влияние желатиновых растворов на гемостаз
Декстрановые растворы
Побочные эффекты переливания декстриновых растворов
Влияние декстриновых плазмозамещающих растворов
на гемостаз
Растворы на основе гидроксиэтилкрахмалов
Химическая структура гидроксиэтилкрахмалов
Физико-химические свойства, характеризующие
разные препараты ГЭК
Концентрация препарата
Средний молекулярный вес ГЭК
Степень замещения и степень молярного замещения ГЭК
С 2/Сg отношение гидроксиэтилирования
Источники сырья для производства ГЭК
Использование сбалансированных солевых растворов для растворения ГЭК и как основы других коллоидных
тазмозамегцающих растворов
Фармакокинетические параметры различных препаратов ГЭК.
Побочные эффекты ГЭК
Влияние ГЭК на гемостаз

1.5. Влияние гемодилюции на систему свертывания крови
1.5.1. Влияние гемодилюции на различные времена свертывания
1.5.2. Исследование влияния гемодилюции на гемостаз
с помощью метода тромбоэластографии
Исследование ТЭГ в опытах in vitro
Исследование ТЭГ в опытах in vivo
1.5.3. Исследование влияния гемодилюции на гемостаз путем
измерения генерации тромбина
1.5.4. Механизмы, ответственные за возникновение гиперкоагуляции
при гемодилюции
Часть II. Современные принципы антикоагулянтной терапии
1.6. Стандартные антикоагулянты
1.6.1. Антитромбоцитарная терапия
1.6.2. Нефракционированный гепарин, гепарины низкого молекулярного веса и гепариноиды
1.6.3. Антагонисты витамина К
1.7. Селективные ингибиторы тромбина и фактора Ха
1.7.1. Гирудин и его аналоги
1.7.2. Низкомолекулярные синтетические ингибиторы
тромбина и фактора Ха
Ингибиторы тромбина
Аргатробан
Дабигатран этексилат
Селективные ингибиторы фактора Ха
1.8. Новые направления в разработке антикоагулянтов
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Материалы
2.2. Методы
2.2.1. Приготовление плазмы для анализа
2.2.2. Инкубация плазмы с молочной кислотой
2.2.3. Разбавление плазмы плазмозамещающими растворами
2.2.4. Измерение стандартных времен свертывания
Измерение активированного частичного
тромбопластинового временм (АЧТВ)
Измерение протромбинового времени свертывания (ИВ)
Измерение тромбинового времени свертывания (ТВ)
Измерение временирекалъцификации (ВР)
2.2.5. Измерение генерации тромбина
Стандартная постановка
Измерение генерации тромбина без дополнительного
разбавления плазмы в ходе анализа
2.2.6. Тесттромбодинамики (измерение скорости роста
сгустка в пространстве)
2.2.7. Приготовление активаторов с тканевым фактором для
изучения скорости роста сгустка в пространстве
2.2.8. Измерение параметров полимеризации фибрина
Измерение скорости полимеризации фибрина в растворах фибриногена в присутствии различных плазмозаменителей
Измерение параметров полимеризации в плазме,
разбавленной ПЗР
2.2.9. Тромбоэластография
2.2.10. Модель умеренной гемодилюции на крысах
2.2.11. Измерение концентрации гемоглобина
2.2.12. Счет клеток
2.2.13. Исследование изменений коагуляции после переливания плазмозамещающих растворов пациентам in vivo
2.2.14. Компьютерный скрининг для поиска новых ингибиторов тромбина
2.2.15. Синтез новых соединений - ингибиторов тромбина
2.2.16. Измерение активности тромбина и фактора Ха
2.2.17. Измерение острой токсичности вновь синтезированных ингибиторов
2.2.18. Стабильность лучших новых ингибиторов тромбина
в водных растворах
2.2.19. Статистическая обработка результатов
3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Часть I. Влияние на свертывание крови разбавления плазмы
искусственными плазмозамещающими растворами
3.1. Измерение стандартных времен свертывания при разбавлении
плазмы плазмозамещающими растворами in vitro
3.2. Генерация тромбина при разбавлении плазмы in vitro различными плазмозамещающими растворами
3.3. Скорость пространственного роста сгустка в плазмах, разбавленных различными плазмозамещающими
растворами in vitro
3.4. Влияние различных плазмозамещающих растворов на скорость полимеризации фибрина в растворах фибриногена
3.4.1. Полимеризация фибрина в присутствии различных ПЗР
3.4.2. Полимеризация фибрина в присутствии различных ПЗР
и фибринстабилизирующего фактора XIII
3.5. Образование сгустков в плазме, разбавленной различными плазмозамещающими растворами
3.6. Коррекция гиперкоагуляции, вызванной гемодилюцией, с помощью
ПЗР, содержащих ингибиторы тромбина
3.6.1. Влияние гемодилюции на эндогенный тромбиновый потенциал в присутствии различных концентраций
антитромбина III в системе
3.6.2. Разбавление плазмы изотоническим солевым раствором, содержащим низкомолекулярный синтетический ингибитор тромбина (HC-025S-IOC)
3.6.3. Коррекция гемодилюционных нарушений скорости роста
сгустка в пространстве ингибиторами тромбина
3.7. Изучение влияния гемодилюции на состояние коагуляции in vivo
3.7.1. Модель умеренной гемодилюции на животных
3.7.1.1. Экспериментальное определение степени кровопотери
3.7.1.2. Выбор концентрации ингибитора тромбина HC-019s-IOC

связанное с наличием в препаратах вазоактивных пептидов [138], а у людей со сниженной функцией почек было отмечено даже токсическое действие ионов алюминия, присутствующих в переливаемом растворе [139].
Принято считать, что альбумин не оказывает прямого действия на свертывание крови [131]. Тем не менее, он может влиять на гемостаз несколькими путями. Во-первых, альбумин, также как и все другие коллоиды, ингибирует агрегацию тромбоцитов. В работе [140] было показано, что у пациентов с гломерулярным нефритом, имеющих средний уровень альбумина 14.2 г/л, минимальная концентрация АДФ, вызывающая агрегацию составляла 1.00±0.45 мкМ, тогда как после восполнения альбумина в плазме до уровня 41.2±7.1 г/л эта концентрация увеличивалась до 3.82±1.65 мкМ (степень увеличения у разных пациентов составляла от 1.5 до 10 раз). При тестировании первичного гемостаза in vitro альбумин удлинял время кровотечения примерно до 175-215% при степенях гемодилюции 20-40% [141]. Существует работа, в которой показано, что альбумин усиливает ингибирование фактора Ха под действием антитромбина III [142]. В ряде работ, где влияние альбуминового раствора на гемостаз было исследовано с помощью метода тромбоэластографии (ТЭГ) in vitro в условиях сериальной гемодилюции, было обнаружено, что альбумин ухудшает свертывание при гемодилюции цельной крови [143-145]. Выводы этих работ, однако, надо принимать с осторожностью, т.к. в большинстве из них не было принято никаких мер для поддержания постоянства необходимой для свертывания концентрации ионов кальция, которая снижалась пропорционально разбавлению. Если учесть, что альбумин превосходно связывает ионы Са+2, то понятно, что при разбавлении образцов растворами альбумина концентрация ионов свободного кальция может упасть ниже пороговой, необходимой для свертывания, гораздо раньше, чем при разбавлении, например, раствором ГЭК или кристаллоидным раствором, не содержащим кальций. Подобная ситуация вряд ли реализуется in vivo, т.к. концентрация ионов кальция в организме является очень важным параметром не только для системы свертывания, но и для других важных физиологических функций (нормальной сердечной деятельности, передачи нервного импульса и т.д.), а поэтому она хорошо стабилизируется. При опасном снижении концентрации кальция он может выходить из разнообразных депо в организме. В