Персонификация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями

• Автор: Рявкин, Сергей Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Принципы «4П» в восстановительной медицине

1.2 Обезболивающие эффекты ЧЭНС: общие сведения

1.3 ЧЭНС в формате доказательной медицины

1.4 ДЭНС: базовые принципы и перспективы развития

1.5 Предпосылки применения ДЭНС при дорсопатиях

Глава 2 Материалы и методы исследования

Г лава 3 Результаты собственных исследований и разработок

3.1 Результаты технологических разработок и клиникофизиологических исследований по обоснованию использования показателей состояния ВНС для обеспечения персонификации
процедур импульсной электротерапии
3.2 Результаты рандомизированных проспективных клинических испытаний разработанной технологии
3.3 Эксплуатационные и экономические аспекты внедрения
аппаратов для персонализированной импульсной электротерапии
Глава 4 Обсуждение результатов исследований
4.1 Проблема доказательной базы обезболивающей эффективности ЧЭНС
4.2 Преимущества технологии ДЭНАС-Вертебра при поясничной боли
4.3 ДЭНС в формате медицины 4П
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Список принятых сокращений ВАШ - визуально-аналоговая ПД - поясничная(ые)
шкала, дорсопатия(и),
ВНС - вегетативная нервная ПМ - персонифицированная
ПИК - поверхностный импеданс ЧЭНС - чрескожная
кожи, электронейростимул
М11И К - мониторинг ПИК

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Современные тенденции развития здравоохранения основаны на персонализированной, прогностической, профилактической и партнёрской -4П-медицине (Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012). Национальные институты здоровья (NIH, США) включили эту концепцию в пятерку самых приоритетных областей развития здравоохранения в XXI веке. Ключевым принципом является персонализация - индивидуальный подход, на котором основаны прочие составляющие 4П-медицины. Персонализированная медицина (ПМ) стала одной из основных позиций разработанной Минздравом России стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Предполагается участие организуемого в настоящее время в России консорциума «Персонализированная медицина» в международных научных программах по этой тематике в составе международной коалиции по ПМ (И.И. Дедов, 2012).
Основополагающие принципы 4П-медицины распространяются на все виды медицинской помощи, в том числе, основанных на применении немедикаментозных средств и методов, составляющих основной арсенал восстановительной медицины. Актуальные направления развития восстановительной медицины основаны на персонификации программ применения нелекарственных технологий в процессе медицинской реабилитации и профилактики обострений хронических заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).
Импульсная электротерапия в виде чрескожной
электронейростимуляции (ЧЭНС) давно применяется при различных видах острых и хронических болевых синдромов, позволяя снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков (Василенко А.М., 1987; Зарайская С.М. и др., 1988; Пономаренко Т.П., 1996; Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; Мизова О.П., 2004; Nizard et al., 2012; Wright, 2012). Данное обстоятельство приобретает дополнительную актуальность в связи с

приказом Минздрава России №1343н от 21.12.2012 «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
Принцип динамического лечения физическими факторами, состоящий в смене их параметров и режимов соответственно изменениям актуального состояния пациента, является необходимым условием эффективности физиотерапии и составляет основу её персонализированного применения (Пономаренко Г.Н., 2006, 2009). В большинстве известных в настоящее время аппаратов для ЧЭНС используются ручные регулировки параметров стимуляции, регламентируемые соответствующими методическими рекомендациями. При этом в связи с большим разнообразием быстроменяющихся индивидуальных реакций на проводимую процедуру реальной её персонализации достичь проблематично.
Поэтому актуальными задачами восстановительной медицины вообще и физиотерапии в частности являются разработка технологий и аппаратуры, обеспечивающей автоматическое изменение параметров стимулирующих импульсов на основе анализа сигналов ответных индивидуальных реакций. Автоматическая регуляция параметров стимуляции может служить подходом, снижающим остроту противоречий между требованиями необходимой персонификации ЧЭНС и стандартизации её процедур.
С классических работ А.Е. Щербака (1914-1928) известна ведущая роль вегетативной нервной системы (ВНС) в реализации эффектов различных видов физиотерапии. Эти представления подтверждены и развиты в современных исследованиях (Улащик B.C., 2008, 2010; Takamoto K. et al., 2009; Shankar N. et al., 2011; Stein C., 2011). Эти, как и множество других, данные дают основание считать, что выбор параметра для анализа результативности в физиотерапевтических методиках следует искать среди показателей, отражающих состояние ВНС. Есть основания предполагать, что при ЧЭНС первым сигналом ответных индивидуальных реакций являются происходящие в процессе процедуры изменения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства (ПИК). Они же могут использоваться для выявления латентных триггерных точек, различные паттерны распределения которых обусловливают индивидуальные особенности болевого синдрома, а, следовательно, и персонифицированного подхода к лечению.

импульсов и режим стимуляции), локализации воздействия, длительности и частоты проведения процедур.
Проведённый анализ даёт основание констатировать, что необходим поиск взаимоприемлемых решений, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины и не противоречащих принципу «лечить не болезнь, а больного». Решение этой дилеммы требует двустороннего подхода. С одной стороны очевидна необходимость пересмотра критериев доказательности так, чтобы они были адекватны не только для оценки результатов испытаний фармакологических препаратов, но и нелекарственных средств и методов. С другой стороны нужно стремиться к тому, чтобы разрабатываемая аппаратура и методики её применения обеспечивали возможность компромиссных решений дилеммы стандартизации и персонализации процедур ЧЭНС.
По-видимому, аналогичные STRICTA расширения CONSORT должны быть разработаны и для прочих групп методов нефармакологического лечения, в частности и для электротерапевтических методов, включая ЧЭНС. При этом необходимо компромиссное решение двух основных проблем: контроля и стандартизации процедур ЧЭНС.
Плацебо - контроль давно стал общепринятым стандартом проведения РКИ. 03.06.2012 на слово «placebo» в PubMed обнаружено 155085 ссылок. Следует, однако, отметить, три существенных обстоятельства.
1. В целом использование плацебо может быть оправдано лишь в интересах самого пациента. Применение его в угоду требованиям CONSORT противоречит нормам не только медицинской, но и общечеловеческой этики.
2. В настоящее время хорошо известно, что плацебо - далеко не нейтральное воздействие на организм. Имитационная терапия может индуцировать эффект ноцебо, определяемый как вред, ощущаемый пациентом или установленный врачом и возникающий исключительно от впечатления, что лечение проведено. У здоровых людей неблагоприятные реакции на слепое плацебо возникают в 15-27% случаев, повторные приёмы увеличивают их распространенность, подвергая участников испытаний