Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени

• Автор: Джарар, Рами Мэзен
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Самара
• Количество страниц: 146 с. : 9 ил.

Оглавление
Введение

Глава!. Обзор литературы:

1.1. Патогенез острого панкреатита

1.2. Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе острого панкреатита и их влияние на течение заболевания

1.3. Тактика лечения острого панкреатита в фазе ферментной токсемии

1.4. Коррекция нарушений системы гемостаза в комплексном хирургическом лечении острого панкреатита

1.5. Плазмаферез как метод экстракорпоральной детоксикации

и гемокоррекции

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных острым панкреатитом
2.2. Методы обследования пациентов
2.3. Критерии оценки тяжести общесоматического состояния больных и тяжести полиорганной дисфункции
2.4. Критерии диагностики ДВС-синдрома
2.5. Методы статистической обработки
2.6. Хирургическая тактика у больных I группы:
2.6.1. Схема консервативного лечения
2.6.2. Показания к операции и способы вмешательств
Глава 3. Состояние системы гемостаза у больных острым
панкреатитом тяжелой степени
3.1. Частота и характер нарушений системы гемостаза у больных острым панкреатитом тяжелой степени в фазе ферментной токсемии

3.2. Морфологическое состояние поджелудочной железы у больных острым панкреатитом тяжелой степени
3.3. Изменения основных показателей системы гемостаза под влиянием гемокоррекции
Глава 4. Хирургическая тактика, основанная на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени
4.1. Принципы хирургической тактики
4.2. Результаты внедрения хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза у больных тяжелым острым панкреатитом
Глава 5. Обсуждение
5.1. Каково значение нарушений системы гемостаза в патогенезе и прогнозе острого панкреатита?
5.2. Каково влияние плазмообмена на систему гемостаза у больных острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии?
5.3. Как влияет хирургическая тактика, основанная на выявлении и коррекции нарушений системы гемостаза, на результаты лечения больных острым панкреатитом тяжелой степени?
Выводы
Практические рекомендации
Библиографический указатель

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования
В последние годы острый панкреатит стабильно выходит на 2-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Кубышкин В.А. и соавт., 2008; Лещенко И.Г. и соавт., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2009; Кармазановский Г.Г. и соавт., 2011; Johnson C.D., 2011]. Несмотря на то, что оперативная активность при этой патологии не превышает 10-15%, средние общероссийские показатели послеоперационной летальности составляют 25-27%, а при инфицированном панкреонекрозе достигают 40% и даже 70% [Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Савельев B.C., 2008; Сипливый
В.А. и соавт., 2009; De Campos Т. et al., 2008].
Неэффективность консервативного лечения во многом связана с особенностями патогенеза заболевания, в котором важную роль играет активация гуморальных протеолитических систем, гемокоагуляции и фибринолиза, возникновение синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания и выраженные нарушения микроциркуляции [Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Корымасов Е.А. и соавт., 2009]. Именно блокада микроциркуляторного русла запускает весь последующий каскад патологических реакций и препятствует проникновению в очаги некроза антисекреторных препаратов, антибиотиков и ингибиторов протеаз [Молчанова Л.В. и соавт., 2004; Баркаган З.С.и соавт., 2005; Мальцева Л.А. и соавт., 2005; Мануйлов А.М. и соавт., 2008; Шойхет Я.Н. и соавт., 2008; Welchman, S.A. et al, 2011].
Безуспешные попытки поиска так называемой «обрывающей терапии» панкреонекроза связаны, с одной стороны, с поздним поступлением больных «позже 48 часов», когда панкреонекроз уже сформировался и не подлежит обратному развитию [Еальперин Э.И. и соавт., 2007; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Афанасьев А.Н. и соавт., 2010; Carroll J.K. et al., 2007; Istomin N.P. et al., 2009], а с другой стороны, с отсутствием в современных протоколах методов коррекции нарушений гемостаза и микроциркуляции с доказанной

в) в качестве дооперационной детоксикации для облегчения переносимости больным операции и снижения риска бактериальнотоксического шока.
В зависимости от объема плазмоэксфузии выделяют понятия плазмаферез и плазмообмен. Плазмаферезом считается удаление до 70% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) (низкообъемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20 — 50% ОЦП, крупнообъемный — 50 — 70% ОЦП). О плазмообмене говорят, если эксфузируется 70 — 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависимости от объема эксфузии не искусственное, а основано на степени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения [Момот
А.П. и соавт., 2004].
Плазмаферез бывает двух видов - гравитационный и мембранный. При гравитационном плазмаферезе используется гравитационная сила для разделения плазмы. Альтернативный метод плазмафереза (мембранный) основан на фильтрации в специальных плазмофильтрах.
Существует несколько методов проведения мембранного плазмафереза, в зависимости от особенности клинической ситуации [Zhang G. et al., 2008]:
а) двухигольный, с постоянным потоком крови через плазмофильтр с помощью любых аппаратов с роликовыми насосами;
б) безаппаратный, поскольку для его проведения не требуется никаких насосов и аппаратов, а кров забирается у пациента и пропускается через плазмофильтр под действием силы тяжести;
в) шприцевой, для новорожденных и детей раннего возраста;
г) одноигольный, с помощью малогабаритных аппаратов серии «Феникс».
Однако эффективность плазмафереза как метода детоксикации в
настоящее время требует дополнительного исследования. В настоящее время нет рандомизированных исследований, в которых бы была подтверждена эффективность этого метода [Костюченко A.JL, 2003; Воинов В.А., 2010; Zhang,
G. et al., 2008]. Тем не менее, в существующих работах указывается его эффективность [Рагимов A.A., 2008; Syed H. et al., 2010; Szczepirkowski Z.M