Значение местных и системных видов лечения больных ранними стадиями рака молочной железы

• Автор: Никитина, Ирина Владимировна
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 119 с.

Содержание
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Результаты
3.1. Клинико-морфологические особенности опухолей больных ранними стадиями РМЖ
3.2. Испытание эффективности адъювантной химиотерапии и последовательной химиогормонотерапии (химиотерапия тамоксифен)
у больных РМЖ рТ1-2М)-1М0
3.3. Клиническое исследование эффективности послеоперационной лучевой терапии у больных ранними стадиями РМЖ Т1-21Ч0-1М0
после органосохраняющих операций на молочной железе
3.4. Прогностическое значение уровня рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) и уровня экспрессии НЕК2/пеи
у больных ранними стадиями РМЖ Т1-2№)-1М0
3.5. Клиническое исследование эффективности биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных с клинически ранними
стадиями РМЖ рТ1-2Пт0М0
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Введение.
РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, являясь наиболее частой причиной смерти (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009, Мерабишвили В.М., 2009).
В настоящее время в России ежегодно регистрируется более 50000 новых случаев рака молочной железы (50292 - 2006год) и более 22000 смертей (22404 - 2006год) при этом ранних стадий РМЖ (1-П) выявляется 62,1% заболевших. Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес ранних стадий рака молочной железы в России возрос на 10%, увеличилось число больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%). В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 2200 новых случаев РМЖ. В 2002-2005 гг. I стадий РМЖ выявлено у 12,2% заболевших, II стадий у 46,8% (Мерабишвили В.М, 2008г). Выявление заболевания на ранних стадиях и своевременно начатое лечение, несомненно, улучшают прогноз заболевания. Современные подход к лечению раннего рака молочной железы включает хирургическое лечение и дополнительное использование как местных воздействий - лучевая терапия, так и системной химиотерапии и гормонотерапии.
В стандартах лечения, принятых на IX и X Международных конференциях по раку молочной железы в Сан-Галлене, 2005г., 2007г., к ранним стадия отнесены опухоли с наиболее благоприятным прогнозом: не превышающие 2 см, без метастазов в лимфатических узлах (N0), с положительными рецепторами к эстрогенам или прогестерону (ЭР+/ПР+), 1 стадии злокачественности, у женщин старше 35 лет. Вероятность рецидива заболевания в таких случаях не превышает 10% за 10 лет наблюдения. Даже такое определение благоприятного прогноза является относительным, так как у каждой десятой больной рано или поздно происходит прогрессирование заболевания. Однако еще шире это понятие трактуется в Оксфордском университете, где проводится постоянный мета-анализ и публикуется общий обзор большинства проводимых в мире рандомизированных клинических

испытаний различных методов лечения РМЖ. Оксфордская группа аналитиков во главе с проф. Я-Рейз к ранним стадиям рака относит все операбельные формы РМЖ Т1-31ч[1М0, имея в виду, что подавляющее большинство таких больных переживает свыше 5 лет после окончания первичного лечения.
Понятно, что хирургическое удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов является основным компонентом ранних (операбельных) форм РМЖ. При этом, однако, риск развития отдаленных метастазов опухоли и, соответственно, выживаемость в меньшей степени связаны с объемом и интенсивностью местного лечения, включая лучевую терапию. Многолетние наблюдения продемонстрировали, что у значительной части (от 10 до 80%) больных операбельными формами РМЖ рано или поздно (иногда через 15-20 лет) развиваются отдаленные метастазы опухоли независимо от характера местного лечения. Единственным объяснением этих клинических наблюдений служит существование скрытых гематогенных микрометастазов уже к моменту установления первичного диагноза РМЖ. Иными словами, значительная часть больных РМЖ фактически имеют системное заболевание, потенциально излечимое только с помощью эффективной медикаментозной терапии, дополняющей локальное хирургическое и лучевое лечение (Семиглазов В.Ф.,2005).
При рецептор-отрицательных опухолях (ЭР-/ПР-) химиотерапия играет центральную роль в адъювантном лечении. Однако у больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах (рМО) абсолютный выигрыш от адъювантной химиотерапии может быть «уравновешен» непосредственными и отдаленными побочными токсическими эффектами. Поэтому представляется чрезвычайно важным определить прогноз и эффективность системного лечения у больных РМЖ с негативными лимфатическими узлами (рМО) и небольшим размером опухоли (менее 2см в диаметре). Об актуальности избранной темы свидетельствует и тот факт, что на XII Международной конференции по раку молочной железы в Сан-Галлеие

Возможность предсказать, кто среди больных РМЖ с ЭР-положительными опухолями «отвечает» на адъювантное лечение тамоксифеном, позволит отказаться от лечения у лиц, нечувствительных к тамоксифену, и, тем самым, снизить частоту нежелательных побочных эффектов. В ряде исследований показано, что адъювантное лечение тамоксифеном увеличивало выживаемость больных с негативным МЕЯ-2 статусом и было неэффективным у больных с высокой экспрессией МЕИ-2 (Саг1о1тпо е! а1., 1996). Следовательно, высокий уровень экспрессии НЕК.-2 является биологическим сигналом относительной резистентности к тамоксифену.
Фактические данные Оксфордского мета-анализа свидетельствуют о том, что отличия результатов терапии тамоксифеном между пре- и постменопаузальными женщинами оказались менее значимыми, чем отличия между пациентами с ЭР-положительными и с ЭР-отрицательпыми опухолями. Общий обзор, показывает, что польза адъювантной эндокринной терапии тамоксифеном ограничена группой пациентов с явно положительными рецепторами ЭР. В противоположность этому пациенты с низким уровнем ЭР или их отсутствием, особенно молодого возраста, имеют минимальную пользу от тамоксифена. У больных, отобранных по наличию положительных ЭР, полезный эффект от применения тамоксифена выражается прежде всего в сокращении относительной угрозы рецидива заболевания па 30—40% через 10 лет наблюдения. Такая значимая профилактика рецидивирования достигается при 5-летнем сроке лечения больных с ЭР-положительными опухолями.
Гормонотерапия эффективная лишь у пациентов с гормон-положительным РМЖ, экспрессирующим рецепторы эстрогенов и/или прогестерона. Размер опухоли, поражение лимфоузлов, степень злокачественности (в), количественные уровни экспрессии гормональных рецепторов, гиперэкспрессия НЕЛ2, маркеры пролиферации (Кл 67) и 21-генная шкала рецидива (Райн и соавт.,2004) являются прогностическими