Нейровизуализационные критерии спонтанной диссекции внутренних сонных и позвоночных артерий

• Автор: Древаль, Марина Владимировна
• Шифр специальности: 14.01.11
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 102 с. : 25 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Диссекция церебральных артерий. Эпидемиология
1.2. Анатомия внутренних сонных и позвоночных артерий
1.3. Спонтанная диссекция церебральных артерий: определение, классификация
1.4. История изучения диссскции церебральных артерий
1.5. Патоморфология диссекции внутренних сонных и позвоночных артерий
1.6. Причины развития спонтанной диссекции церебральных артерий.
Провоцирующие и предрасполагающие факторы
1.6.1. Генетические факторы риска
1.7. Клинические проявления спонтанной диссекции церебральных артерий
1.7.1. Клинические проявления диссекции внутренних сонных артерий
1.7.2. Клинические проявления диссекции позвоночных артерий
1.8. Методы исследования церебральных артерий при диссекции
1.8.1. Дигитальная субтракционная ангиография
1.8.2. КТ и компьютерно-томографическая ангиографшя
1.8.3. МРТ и магнитно-резонансная ангиография
Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы оценки неврологического дефицита
2.2.2. Инструментальные методы исследования
2.2.2.1. МРТ и магнитно-резонансная ангиография
2.2.2.2. КТ и компьютерно-томографическая ангиографшя
Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническая характеристика больных с диссекцией церебральных артерий
3.1.1. Клиническая характеристика больных с диссекцией внутренних сонных артерий
3.1.1.1. Нарушения мозгового кровообращения
3.1.1.2. Изолированная шейная/головная боль
3.1.1.3. Изолированное поражение подъязычного нерва
3.1.2. Клиническая характеристика больных с диссекцией позвоночных артерий
3.1.2.1. Нарушения мозгового кровообращения
3.1.2.2. Изолированный болевой синдром
3.2. Нейровизуализационные проявления диссекции внутренних сонных и позвоночных артерий
3.2.1. Локализация диссекции
3.2.2. Ангиографические признаки диссекции внутренних сонных и позвоночных артерий

3.2.2.1.Ангиографические признаки диссекции внутренних сонных артерий
3.2.2.1.1. Пролонгированный стеноз
3.2.2.1.2. Расслаивающая аневризма
3.2.2.1.3. Двойной просвет артерии
3.2.2.1.4. Окклюзия. Предокклюзионное конусообразное сужение
3.2.2.2. Ангиографические признаки диссекции позвоночных артерий
3.2.2.2.1. Пролонгированный стеноз
3.2.2.2.2. Расслаивающая аневризма
3.2.2.2.3. Двойной просвет артерии
3.2.2.2.4. Окклюзия
3.2.3. Томографические признаки диссекции внутренних сонных и позвоночных
артерий
3.2.3.1. Увеличение наружного диаметра артерии
3.2.3.2. Визуализация интрамуральной гематомы
3.2.3.2.1. Форма интрамуральной гематомы
3.2.3.2.2. Интенсивность МР-сигнала от интрамуральной гематомы
3.2.3.2.3. Особенности окклюзирующей диссекции
3.2.3.2.4. Плотность интрамуральной гематомы
3.2.4.Дифференциальная диагностика диссекции и внутриартериального тромбоза церебральных артерий
3.3. Клинико-нейровизуализационное сопоставление
З.ЗЛ.Клинико-нейровизуализационное сопоставление при диссекции
внутренних сонных артерий
3.3.2. Клинико-нейровизуализационное сопоставление при диссекции позвоночных артерий
ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Диссекция церебральных артерий (ДЦА) является одной из малоизвестных и малоизученных причин ишемического инсульта (ИИ), интенсивное изучение которого стало возможным благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных неинвазивных методов нейровизуализации и исследования сосудов головного мозга.
Диссекция представляет собой проникновение крови из просвета сосуда в стенку артерии через разрыв интимы. Кровь, скопившаяся в стенке (интрамуральная гематома - ИМГ), приводит к стенозу или окклюзии просвета артерии, что и служит причиной ишемии головного мозга [7]. Основными механизмами развития инфаркта мозга при диссекции является гемодинамическая недостаточность вследствие развития стенозирующе-окклюзирующего процесса в бассейне артерии, подвергшейся диссекции и эмболия интракраниальных артерий тромботическими массами из места расслоений экстракраниальных артерий (внутренних сонных и позвоночных артерий) [193].
Интенсивное изучение ДЦА в мире началось с конца прошлого столетия после внедрения в клиническую практику неинвазивной ангиографии (магнитно-резонансной ангиографии - МРА, компьютерно-томографической ангиографии - КТА). Первые единичные клинические и морфологические описания диссекции в нашей стране были сделаны в 80-х годах Д.Е. Мацко (1984) и JT.B. Шишкиной (1986) [17; 24]. В НЦ неврологии РАМН целенаправленное изучение ДЦА было начато в конце 90-х годов прошлого столетия, несколько позже появились первые публикации [4; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14]. Истинная частота диссекции до сих пор не известна, так как расслоение может протекать бессимптомно или малосимптомно, случайно выявляясь при нейровизуализационном, ангиографическом и ультразвуковом исследовании.

При MPA конусообразное предокклюзионное сужение артерии (симптом «пламени свечи», симптом «крысиного хвоста») и протяженный равномерный стеноз артерии (симптом «струны») встречаются менее часто [112; 140]. Отслоенная интима и расслаивающая аневризма - два специфичных признака, которые, однако, достаточно редко выявляются [29; 140; 188]. В исследовании М. I-labs et al. (2011) диссекция приводила к окклюзии артерии в 20% случаев или же к стенозу в 61% [85]. В исследовании R. Bachmann et al. (2007) из 20 артерий с ДЦА стенозы до 50% отмечались в 20% случаев, с 51% до 75% - в 35%, с 76% до 99% - в 45% случаев [34]. Наиболее чувствительными признаками диссекции как на исходных, так и на MIP изображениях являются утолщение стенки артерии за счет наличия в ней крови с расширением её наружного диаметра и сужением внутреннего просвета, расположенного эксцентрично [156; 168]. С. Levy et al. (1994) описано увеличение наружного диаметра в 18 из 19 (95%) расслоившихся артерий при проведении ВП МРА [113].
Неоспоримым преимуществом МРТ в диагностике ДЦА перед другими
методами ангиовизуализации является возможность непосредственно выявить
сигнал от ИМГ. С этой целью применяют SE (Т1 ВИ) и TSE (Т2 ВИ), PD ВИ
(«proton density» - режим протонной плотности). Достоверным признаком
диссекции является наличие в проекции стенки артерии зоны
гиперинтенсивного МР-сигнала полулунной формы, которая соответствует
ИМГ [168]. Форма ИМГ может меняться в зависимости от степени стеноза, а
также от взаиморасположения оси артерии и плоскости изображения [33]. Так,
ИМГ может иметь полулунную [78; 182] серповидную, овальную или
кольцевидную формы [101]. Ряд исследователей отмечают, что ошибочно за
ИМГ может приниматься гиперинтенсивный сигнал от жировой ткани вокруг
артерии, поэтому в диагностике ДЦА большое значение может иметь
использование режимов с подавлением сигнала от жировой ткани («fat
suppression» (f/s) - подавление сигнала от жировой ткани) [141; 156; 168].
Интенсивность МР-сигнала от ИМГ меняется в зависимости от сроков